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近年來，醫療服務市場的競爭 日益激烈，醫療衛生體制改革力度 不斷加大，供給側改革也在逐步深 入，尤其是藥品和材料的零加成， 使得公立醫院的生存和發展面臨嚴 峻的挑戰，在這樣的背景下，加強 醫院運營管理，走高效、創新的發 展之路逐步達成共識。
《加強公立醫院運營管理的指 導意見》（國衛財務發〔2020〕 27號）提出：’‘公立醫院應以全 面預算和流程管理為核心，以全成 本核算和績效為工具建設運營管理 體系"。可見成本核算與管理是提 高公立醫院運營能力的重要方面， 可以顯著提升醫療品質和管理水 平，增強自身的競爭力。
一、公立醫院成本核算與管理 意義
2021年《事業單位成本核算 具體指引 公立醫院》（財會 〔2021〕26號）指出：醫院進行 成本核算應當滿足內部管理和外部 管理的需求，包括但不限于以下方 面：
（―）成本控制
醫院應當完整、準確核算特定 成本核算對象的成本，揭示成本的 發生和形成過程，以便對影響成本 的各種因素、條件施加影響或管控, 同時結合預算將實際成本控制在預 期目標內。
加強成本核算是提高公立醫院 運營管理的重要方法和手段，有利 于摸清家底，提高各項資源使用效 率，促使醫院合理控制成本、優化 資源配置、提質增效，這也是公立 醫院高質量發展促進行動（2021- 2025年）的要求。
（二） 醫療服務定價
完成醫療服務項目成本核算以 及DRG病種成本測算工作，提供 醫院財務成本狀況，為政府有關部 門制訂醫療服務相關價格或收費標 準提供依據和參考，為監管醫療服 務價格、完善醫保支付政策等提供 數據支持，賦能醫院精細化管理和 運營。
（三） 績效評價
醫院應當設置與成本相關的績 效指標，衡量醫院整體和內部各部 門的運行效率、核心業務實施效果、 政策項目資金實施效益。
二、公立醫院成本核算與管理 的現狀以及存在的問題
（一）起步晚，發展緩慢，數 據基礎薄弱
公立醫院成本核算與管理工作 較企業來說起步晚、發展慢，部分 公立醫院在實際工作中仍顯示出計 劃時代的烙印，成本理念滯后，尤 其缺乏權責發生制、收支配比的核 算原則；各類數據系統接口不統一、 數據統計口徑不一致，在軟硬件方 面都存在基礎信息獲取難度大，一 些數據（面積、人員工時分配、衛 生材料消耗歸屬）的取得、正確度、 及時性受到影響，這些都將直接影 響到成本核算的結果。
其次，數據統計方法過于簡 單，數據沒有分門別類。比如衛生 耗材一次領用，月底不退庫，造成 統計數據不準確；規模較小的醫院 和科室，幾個科室共用一個病區、 一組醫護人員、一套醫療設備，統 一領用衛生材料、藥品，沒有留下 各科室使用記錄，導致在對科室核 算人員費用、材料費用、藥品費用 以及資產折舊費用時無法具體到各 科室。
（二） 成本核算與管理意識普 遍不強，熱情不高
實踐中醫務人員對成本核算與 管理的認識不夠，成本意識淡薄。 許多醫務人員甚至認為成本這些事 都是財務部門的事情，與自身沒有 太大聯系，工作開展難度較大；或 者認為成本管理就是節約、不斷壓 縮各項費用，忽視了成本核算和管 理帶來的經濟效益和社會效益，對 成本核算有天然的抵觸情緒，成本 意識狹隘，缺乏支持配合。這與醫 院目前所處的市場化的經濟環境不 相適應，因而有必要提高全員成本 管理意識和水平。
目前絕大部分公立醫院在開展 科室、個人績效考核的時候僅限于 本科室成本，而每年公立醫院績效 評價都是運用全成本思路，即臨床 科室需要分攤醫療技術科室、醫療 輔助科室、管理科室成本，二者數 據基礎不一致，導致科室及醫護人 員對績效評價感受不一致，不利于 績效評價的傳遞和改進。
（三） 缺乏一體化的成本信息 服務平臺
根據筆者問卷調查，大部分公 立醫院還未建立或正在建立成本核 算系統，即使已建立成本核算系統， 也僅與財務會計系統數據互通，不 能與其他數據系統實現數據共享互 聯；各系統數據的采集、共享等功 能欠缺，都是各自為政，信息和數 據沒有整合與統一，缺乏這些數據 的支撐，成本核算如同無水之源、 無本之木；信息系統數據的傳輸、 匯總和分析能力較差，一般成本核 算數據都需要根據四類三級分攤方 法進行加工和轉化，在這個過程中 分攤參數的不當運用也會降低成本 核算的準確性，提高了成本核算與 管理的難度。
（四）成本核算與管理工作落 實成效一般
在核算內容方面，大部分公立 醫院僅開展科室成本、診次成本、 床日成本核算，單位全成本核算、 項目成本核算、病種成本核算、 DRG成本核算等開展較少；根據 筆者調查還存在未能按照最新成本 核算規范要求進行成本核算，無成 本報表或者沒有定期編制成本報 表，未進行成本分析，對最新的成 本規范不能及時落實的現象。
在成本數據應用方面，部分公 立醫院成本與績效考核、科室評優 評先是掛鉤的，但是方法單一，甚 至有失公允，難以服眾，導致員工 對所在單位成本核算與管理工作的 總體評價一般。
三、公立醫院成本核算與管理 的意見對策
在醫改的大背景下，原有的倚 重"創收'’來助力醫院發展的傳統 思維模式受到劇烈沖擊，利用成本 可控性來助推公立醫院高效發展模 式越來越被大家所認可，成本核算 與管理的重要性也日益突出，如何 做好醫院成本核算管理工作，這也 是整個現代醫院管理研究領域關注 的焦點問題。
（-）提高會計核算水平，讓 '‘成本管理'‘數據為證
結合公立醫院實際情況，從 會計核算精細化入手，做好醫院成 本核算基礎工作，合理劃分最小核 算單元，由原來的粗放的核算會計 型向信息化精細型轉變，把成本管 理數據基礎打牢固；建立二級庫房 管理制度，準確核算各科室材料、 藥品支出；加強資產管理水平，對 重點設備的購置和維護做好臺賬管 理；對于一人多崗，一物多用等情 況做好分配標準；醫院各核算部門 均應當設立兼職成本核算員，按照 成本核算要求，及時、完整報送本 部門成本核算相關數據。
公立醫院要根據實際發展情 況，將全成本核算與重點專項成本 核算相結合，開展成本核算結果分 析，重點分析成本構成、成本變動 的影響因素，制訂成本控制措施， 提出改進建議，提高科室和全院運 營能力。
（二）加強信息化成本核算與 管理平臺建設
依托信息化服務平臺能讓成本 核算與管理"如虎添翼"，將醫院 會計核算軟件、HIS系統、固定資 產管理系統、材料、藥品管理系統 甚至人員薪酬、預算控制系統有效 整合，建立統一的成本核算與管理 服務平臺，減少信息孤島，使其具 備強大的成本核算與管理功能，打 造醫院成本核算數據庫，實現對業 務收入和成本的動態監控。
（三） 強化全員成本核算和管理意識
目前醫療服務領域競爭激烈，要想長期、穩定、更好的發展，就得 有決策科學性、成本有效控制的理念和意識，這首先對應的是醫院管理層， 要求領導重視成本核算和管理，例如在新增科室、購置大型醫療器械的 時候，不僅考慮顯性成本，還要從經濟學角度考慮隱形成本，提前對科室、 大型醫療器械的應用前景、收益模式、現金流進行深入分析，必要的時 候甚至可以聘請專業機構進行可行性研究報告，盡量規避風險，避免永 久性損失。
其次，通過內部培訓和溝通交流，深入淺出的向廣大職工灌輸成本 核算和管理的理念，或者引用其它公立醫院成本核算和管理助力醫院經 營發展的成功經驗，讓他們意識到開展成本核算加強成本管理是公立醫 院適應時代的必然趨勢，讓醫院上下一條心，擰成一股繩，樹立統一的 成本管理理念，為“成本控制”營造環境。
（四） 梳理和完善醫院成本核算管理體系在現代醫療管理體系下， 要不斷完善成本核算和管理辦法，維護成本管理制度和體系，使得成本 核算和管理有據可循，有典可引；把成本核算和控制納入績效考核體系， 調動成本核算意識和成本控制的積極性，這不失為一個推行成本管理戰 略和制度的重要方法，當然如何把成本核算和控制納入各級績效考核體 系，這又是公立醫院薪酬體系改革的重要議題，需要統籌兼顧，科學合 理的方法。
同時合理設置成本核算機構，成立成本核算及管理小組，在臨床科 室設置成本核算員，協助完成醫療服務項目成本核算及DRG病種成本測 算工作，各級職責明確，分工合理，提高核算核算與管理的效率和水平。
（五） 堅持與時俱進，創新成本核算與管理辦法。在醫療發展和改革所形成的新 的經濟環境下，醫療方式日益復雜， 需要突破傳統成本核算和管理理論 的局限性，合理運用全成本核算思 路和作業成本核算辦法，成本費用 的歸集盡量以直接計入或計算計入 的方法，減少分攤計入，有利于成 本分析和成本追溯，盡可能消除非 增值作業，改進增值作業，優化'‘作 業鏈'’和"價值鏈"，從成本優化 的角度改造作業和重組作業流程， 并且對醫療服務中的各項作業進行 成本效益分析，確定關鍵作業點， 對關鍵作業點進行重點控制，經過 優化和合理控制后，爭取實現用有 限的資源讓群眾享受最優質的醫療 服務。
成本核算工作涉及面廣、內容 多，即使有明確的核算方法，但在 實際操作中各級公立醫院仍會面臨 各種特殊情況，成本核算方案必須 在實踐中發現問題，不斷調整并優 化。
新形勢下公立醫院高質量發展 要求健全運營管理體系，整合醫療、 教學、科研等業務系統和人、財、 物等資源系統，推動醫院運營管理 的科學化、規范化、精細化，成本 核算與管理作為其中重要環節，需 要滿足公立醫院運營管理的成本信 息需求，助力醫院提升管理水平， 走出一條優質高效、低耗的可持續 發展之路。
作者單位天津市中醫藥研究 院附屬醫院
