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 李瑞霞劉亞娜

現(xiàn)狀綜述
DRGs即按疾病診斷相關(guān)分組 (Diagnosis RelatedGroups, DRGs ) 付費，就是以病人的診斷類型、治 療手段、嚴重程度等因素為依據(jù)， 將其歸入不同的診斷相關(guān)組，并以 組為基礎(chǔ)，對應(yīng)確認醫(yī)療收費價格 和醫(yī)療保險支付標準。DRGs最初 產(chǎn)生于美國。1984年，為了鼓勵醫(yī) 院在最低支出的情況下能保證提供 最高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時消除醫(yī) 療資源浪費和醫(yī)療服務(wù)效率低下， 美國醫(yī)保首次推行預(yù)付制度一DRG 付費制度，以控制醫(yī)院支出的快速 增長。隨著全球醫(yī)院管理和醫(yī)療體 系的需要，DRGs付費在世界范圍 內(nèi)被不斷推廣，同時也隨著時代的 發(fā)展和各國國情不斷的修改和完善， 現(xiàn)如今的DRGs,已經(jīng)發(fā)展成為根 據(jù)疾病診斷和醫(yī)療服務(wù)進行分類， 并將臨床就醫(yī)患者的治療過程、醫(yī) 療資源、疾病風(fēng)險程度相近的病例 進行串聯(lián)組合的先進管理和付費 方式。
可以說DRGs付費是一種系統(tǒng) 化和信息化的醫(yī)療管理工具，它不 僅可以進行患者的醫(yī)療支付管理， 而且可以進行醫(yī)院的預(yù)算管理和診 斷服務(wù)管理，讓醫(yī)院復(fù)雜和繁瑣的 管理真正實現(xiàn)系統(tǒng)化，信息化和公 開化，真正實現(xiàn)了以服務(wù)患者為中 心，是協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費用和 醫(yī)療績效統(tǒng)籌發(fā)展的運營模式。
我國為了實現(xiàn)全民健康的目標, 2018年12月國家醫(yī)保局頒布了《關(guān) 于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國 家試點的通知》，在部分城市相繼 開展DRGs試點工作，此文件的發(fā) 布標志著我國正致力于探究和落實 與我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)保管理能 力相匹配的DRGs標準。2019年6 月國家醫(yī)保局等四部門又聯(lián)合發(fā)布 了《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組 付費國家試點城市名單的通知》， 將30個城市納入DRGs付費試點 城市。2021年3月國家醫(yī)保局發(fā)布 2020年醫(yī)保事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報，介 紹了醫(yī)保支付方式改革的最新進展, 顯示30個DRG試點城市已全部通 過模擬運行前的評估考核，進入模 擬運行階段。
2021年2月為持續(xù)推進醫(yī)保 DRGS DIP支付方式的改革，《關(guān) 于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通 知》由國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī) 藥管理局聯(lián)合發(fā)布。醫(yī)院結(jié)算方式 將從原來的按項目結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)榘礃?準路徑確定的支付標準結(jié)算，標志 著醫(yī)院管理以收入為中心的時代結(jié) 束，以成本為中心的時代到來。在 DRG付費模式下，如果醫(yī)院診療活 動的業(yè)務(wù)成本超出醫(yī)保支付額度， 醫(yī)院就要承擔(dān)超支部分。若想獲得 盈余，醫(yī)院必須從成本管理精細化 切入，合理配置醫(yī)療資源，轉(zhuǎn)變醫(yī) 務(wù)人員觀念，嚴格管控醫(yī)療成本， 優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，建立一套合理 的成本管控體系，是當前醫(yī)院所面 臨的一項重要課題。
二、研究目標
根據(jù)DRG付費的政策，醫(yī)院需 要以有效控制醫(yī)療費用支出，提高 醫(yī)療管理質(zhì)量，嚴格控制每位病患 的醫(yī)療成本，降低過度醫(yī)療行為的 發(fā)生為目標，建立一套完善的成本 管理績效考核體系，為醫(yī)院深入開 展DRGs付費成本管控積累工作經(jīng) 驗和方法。
(-)優(yōu)化規(guī)范臨床瓏管理。 在確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，進 一步優(yōu)化規(guī)范臨床路徑標準、建立 DRG病組成本標準的預(yù)警提示，合 理控制DRG病組費用成本。
（二） 開展院級DRG成本管 控分析。通過對照全市DRGs組費 用消耗的平均水平，對醫(yī)院DRG病 組進行比較分析；對醫(yī)院、臨床及 醫(yī)技科室的醫(yī)療服務(wù)項目進行盈虧 分析，以便對DRG成本采取更為精 細化的管控措施。
（三） 開展科室DRG成本管 控分析。通過調(diào)取HIS大數(shù)據(jù)，以 科室為單位對病人費用結(jié)構(gòu)、項目 收入、DRG收入、醫(yī)療組收入等 數(shù)據(jù)項進行動態(tài)分析與監(jiān)測，明晰 DRGs費用消耗情況。
三、研究思路與框架
（—）根據(jù)DRG付費方式改革 制定醫(yī)院管理計劃，建立醫(yī)院DRG 組織管理架構(gòu)，成立DRGs付費工 作領(lǐng)導(dǎo)組，下設(shè)六個專項工作組， 明確分工、職責(zé)及負責(zé)人。建立各 職能部門任務(wù)清單，明確職責(zé)和責(zé) 任人,定期召開工作例會,討論分析, 學(xué)習(xí)提高，解決問題。
（二） 分析病案首頁和醫(yī)保費 用清單，針對兩者的不同進行分析， 明確責(zé)任處室，財務(wù)對費用模塊逐 項梳理，結(jié)合醫(yī)療票據(jù)的收費項目 進行對應(yīng)。
（三） 通過信息化手段完成系 統(tǒng)的互聯(lián)互通，完成數(shù)據(jù)的集成、 清理、分析，項目、病種成本核算 及DRG費用分析軟件的開發(fā)，科室 成本信息分析調(diào)研、病種資源消耗 信息收集等。
（四） 建立病種（DRGs ）的診 療規(guī)范，優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生 的醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療服 務(wù)，從而降低醫(yī)療費用。
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（五） 提升個性化指標體系，醫(yī)院內(nèi)部最核心的差異性源于學(xué)科，利 用學(xué)科和新技術(shù)的開展提升醫(yī)院的評價指示。
（六） 搭建DRG成本質(zhì)控平臺，提高工作效率，分析優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)， 細化成本項目內(nèi)容。
定點醫(yī)療機構(gòu)
醫(yī)系統(tǒng) 球皿平臺
疑問病歷討論
臨床修改

結(jié)算信息
已提交病例的匆•組情*
已結(jié)算未提交分組的病歷
出院結(jié)算
臨床下達 出院通知
醫(yī)院信息 系統(tǒng)

待確認狀態(tài)
政府會計研究
病歷無誤」
病案室 病歷質(zhì)控 :次病歷審彳
醫(yī)保辦
無異議
I*—付費結(jié)算
最終分組
結(jié)果鎖定
圖1 DRG成本質(zhì)控平臺
四、研究內(nèi)容與方法
DRG付費改革，從醫(yī)保管理的角度確保基金平穩(wěn)可持續(xù)使用，提高醫(yī) 保基金使用率，控制醫(yī)療費用不合理增長，使醫(yī)療資源得到合理利用，醫(yī) 院運營能力得到提升，增強醫(yī)院間的競爭能力。
從醫(yī)院管理角度，規(guī)范診療行為，提高病案編碼的準確性，推動醫(yī)院 管理向科學(xué)化、高效化、精細化、強健化發(fā)展，加強與醫(yī)保部門的溝通， 維護醫(yī)院利益，通過對醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)合理定價，平抑醫(yī)療成本支出，有 效應(yīng)對醫(yī)院之間的公平競爭O
醫(yī)院在DRG付費體系下進行成本核算時，為了確定項目、病種、 DRGs組盈虧，需要通過對醫(yī)院科室費用、病種費用、醫(yī)療項目費用、病案 首頁數(shù)據(jù)，費用結(jié)算清單等大數(shù)據(jù)進行梳理，將各項成本費用進行分配和 歸集，使各項醫(yī)療收入與對應(yīng)的成本費用相配比。運用作業(yè)成本法，計算 出DRG病組成本。結(jié)合病案、臨床、醫(yī)保反饋意見，進行數(shù)據(jù)綜合質(zhì)控， 優(yōu)化數(shù)據(jù)產(chǎn)出質(zhì)量，達到最優(yōu)的醫(yī)保支付數(shù)據(jù)。
（-）成本核算數(shù)據(jù)采集包括：收入數(shù)據(jù)的采集、成本數(shù)據(jù)的集成及 分析，按規(guī)范路徑采集核算成本所需收入、耗費基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。醫(yī)院的醫(yī)療服 務(wù)項目均有統(tǒng)一的收費標準，進行成本核算時，應(yīng)根據(jù)政府會計制度的要求, 對門診和住院醫(yī)療收入明細數(shù)據(jù)進行采集匯總，根據(jù)資金來源對項目核算 期間科室發(fā)生的衛(wèi)生材料、藥品等消耗數(shù)據(jù)進行采集，在以DRG組為成本 核算對象時，可細化至每一項收費項目，歸集核算各病種醫(yī)療服務(wù)所消耗 材料成本、藥品成本及人力成本等O
（二）信息系統(tǒng)的改造。通過藥品、耗材編碼的對接，基礎(chǔ)工具的搭建, 成本核算體系的構(gòu)建等準備工作后，進行模擬運行建設(shè)。包括相對權(quán)重的 測算、病案首頁的修訂、電子病歷系統(tǒng)的改造、數(shù)據(jù)校驗等信息系統(tǒng)的改造。

（三） 合理利用醫(yī)療資源，促 進醫(yī)院成本管控。根據(jù)資源消耗結(jié) 構(gòu)，結(jié)合DRG病組付費標準，做好 病組成本核算單元分析。利用醫(yī)院 大數(shù)據(jù)，對相關(guān)病組數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)進行 分析，首先對無利潤的藥品、耗材 費用的管控，通過科學(xué)的論證評估， 滿足醫(yī)院臨床需求，降低運營成本。 同時對費用占比較高的項目細化分 析原因，達到成本管控的目的。
（四） 依據(jù)DRG成本核算規(guī) 則進行分析。DRG成本核算_般采 用醫(yī)療服務(wù)項目及材料、藥品成本 疊加方法進行核算。也就是說，醫(yī) 療服務(wù)項目成本核算的準確性將決 定DRG成本核算精細程度。通過醫(yī) 院之間、病組之間的橫向、縱向比較, 醫(yī)院可以精準分析病組成本合理定 價區(qū)間、成本結(jié)構(gòu)變化，病組的難 易程度，為醫(yī)保協(xié)商談判提供精準 的依據(jù)。
（五） 績效考核對DRG付費 的薪酬激勵。通過科學(xué)管理臨床路 徑，縮短醫(yī)院平均住院日，優(yōu)化臨 床管理，發(fā)展重點專科、優(yōu)勢學(xué)科， 規(guī)范醫(yī)療行為。依托歷史數(shù)據(jù)及 DRG分組結(jié)果，將科室醫(yī)療成本管 理和醫(yī)保費用管理成效相結(jié)合，優(yōu) 化績效分配方案，兼顧內(nèi)部分配的 公平性和醫(yī)院管理目標的要求。
五、結(jié)果分析與討論
按照DRG付費后，醫(yī)院要取得 盈余，就必須要在成本控制上有所 突破，必須掌握每一個DRG病組的 治療成本，才能明確運營管理方向， 促進學(xué)科發(fā)展，為醫(yī)院決策提供數(shù) 據(jù)支撐。
（一） 推行DRG付費所期望達 到的目標是實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。 通過DRG付費，醫(yī)保基金使用效率 更加高效，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保患者 的管理更加精準；醫(yī)院方面診療行 為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補 償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；患者 方面能夠享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療服 務(wù)，減輕醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)，同時也使 結(jié)算方式也更加便捷。
（二） 提升醫(yī)療服務(wù)效率。醫(yī) 院在日常管理中，以績效考核為導(dǎo) 向，充分結(jié)合費用消耗指數(shù)、時間 消耗指數(shù)等相關(guān)指標，引導(dǎo)科室以 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率、成本控制、 病人滿意度等指標為核心，將耗材 占比、平均住院日、三四級手術(shù)占比、 基本藥物占比、醫(yī)療成本率等指標 量化考核，并設(shè)置等級和權(quán)重，充 分調(diào)動和發(fā)揮員工的潛能和積極性, 從而促進醫(yī)療服務(wù)工作的高效性。
（三） 在制定DRG病組收費價 格時，醫(yī)保部門會以醫(yī)院的平均成 本作為定價的重要依據(jù)，將成本核 算結(jié)果運用到醫(yī)療服務(wù)定價中，為 完善醫(yī)療服務(wù)科學(xué)合理定價和動態(tài) 調(diào)整機制，合理補償醫(yī)療成本（價 格收費補償、政府財政分級分類補 償、醫(yī)保基金補償，優(yōu)化資源配置）, 提高資源利用效率提供參考依據(jù)。
（四） 醫(yī)院通過有效控制醫(yī)療 費用支出，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī) 院的醫(yī)療質(zhì)量，嚴格控制每位病患 的醫(yī)療成本，降低過度醫(yī)療發(fā)生的 可能性，減輕患者的負擔(dān)。
（五） 醫(yī)院在優(yōu)化病種成本核 算過程中，更加注重對醫(yī)療水平及 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵管理，促進了 醫(yī)院績效考核指標體系的完善，通 過將病種成本核算納入績效考核， 控制不必要的醫(yī)療成本支出，提高 醫(yī)院的有效收入。要堅持三大核心 要素，即以有效產(chǎn)出、去庫存、降 低運營費用為重點，解釋醫(yī)療行為 與增加有效產(chǎn)出、提高科室績效的 關(guān)系，使醫(yī)務(wù)人員將有效產(chǎn)出理念 貫穿于日常醫(yī)療行為中，起到激勵 醫(yī)務(wù)人員的作用。
在DRG付費體系下，醫(yī)院的成 本管控工作將是一項長期而艱巨的 任務(wù)，推動醫(yī)院成本管控精細化需 要醫(yī)院成本管理相關(guān)科室和臨床科 室之間的良好協(xié)作和配合。通過對 建立完善成本管控體系的持續(xù)探索, 深入剖析成本核算中存在問題，針 對痛點積極尋求相應(yīng)的解決方案， 以制度的形式固化規(guī)范成本核算模 式，提高全員成本意識，使醫(yī)院實 現(xiàn)從“粗放式擴張增收模式“向“內(nèi) 涵式精細化提質(zhì)增效模式”的轉(zhuǎn)變。
作者單位天津市第三中心醫(yī)院