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 目前，我們國(guó)家對(duì)于醫(yī)療改革 已經(jīng)進(jìn)入了攻堅(jiān)階段，醫(yī)療中存在 的主要矛盾為人們?cè)诮】捣矫娴男?求與醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)供給不到位之間 的矛盾。當(dāng)下有人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的概 念存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，醫(yī)務(wù)人員處于矛 盾端口，醫(yī)院改革的結(jié)果會(huì)對(duì)醫(yī)改 造成直接影響，因此需要對(duì)效率問(wèn) 題進(jìn)行妥善解決。醫(yī)院一直在醫(yī)療 衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)關(guān)鍵地位，針 對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員薪資待遇過(guò)低，人 們對(duì)醫(yī)療需求的不斷提高以及醫(yī)療 服務(wù)水平跟不上等問(wèn)題，我們國(guó)家 也為此出臺(tái)了很多種醫(yī)療改革政策, 雖然醫(yī)務(wù)人員在技術(shù)水平方面有所 提升，但是諸多方面仍舊存在問(wèn)題。 合理的績(jī)效分配制度是推動(dòng)醫(yī)院開 展各項(xiàng)工作的前提，建立健全績(jī)效 分配機(jī)制有助于幫助醫(yī)將各項(xiàng)戰(zhàn)略 目標(biāo)落到實(shí)處，對(duì)執(zhí)行力進(jìn)行全面 提高，幫助醫(yī)院形成更加公平、公 正的人才競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，最終促進(jìn)醫(yī)院 實(shí)現(xiàn)更好更快的發(fā)展。
一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績(jī) 效分配模式的特點(diǎn)
（-）"兩個(gè)允許"下公立醫(yī) 院績(jī)效分配模式的特點(diǎn)
2017年人社部發(fā)布了《關(guān)于開 展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作 的指導(dǎo)意見》，為合理確定公立醫(yī) 院薪酬水平，提出了 "兩個(gè)允許” 的概念：允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn) 行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī) 療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取 各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì) 高層次人才聚集、公益目標(biāo)任務(wù)繁 重，承擔(dān)科研、教學(xué)任務(wù)以及需要 重點(diǎn)發(fā)展的公立醫(yī)院或績(jī)效考核評(píng) 價(jià)結(jié)果優(yōu)秀的公立醫(yī)院，適當(dāng)提高 薪酬水平。建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn) 步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，調(diào)動(dòng)醫(yī) 務(wù)人員積極性。
與其他行業(yè)不同，國(guó)家在新醫(yī) 改過(guò)程中對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的薪酬待 遇有著突破性的改革，取消了原有 的事業(yè)單位工資調(diào)控紅線，使得公 立醫(yī)院有了更大的績(jī)效分配空間。 但若想進(jìn)一步推進(jìn)現(xiàn)代公立醫(yī)院的 發(fā)展，并且進(jìn)行綜合性的發(fā)展，對(duì) 原有的績(jī)效分配模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變具有 高度的必要性。
（二）從"收減支”到RBRVS 的分配模式的變化
從傳統(tǒng)的"收減支乘以提成比， 由科室進(jìn)行二次分配”到現(xiàn)在主流 的RBRVS分配模式，公立醫(yī)院的績(jī) 效分配也隨著醫(yī)改的要求進(jìn)行著改 革。傳統(tǒng)的"收減支乘以提成比， 由科室進(jìn)行二次分配”模式，驅(qū)使 部分醫(yī)生產(chǎn)生了逐利思想，大量開 藥，使用高價(jià)耗材，最便捷的方法 獲得更高的薪酬；同時(shí)由于部分科 室的二次分配獎(jiǎng)金的合理度較低， 導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)量與收入不符， 醫(yī)務(wù)人員無(wú)法對(duì)其自身職業(yè)目標(biāo)進(jìn) 行有效的規(guī)劃，從而使醫(yī)務(wù)人員在 工作過(guò)程當(dāng)中存在消極怠工，部分 醫(yī)生其自身職業(yè)存在相應(yīng)的錯(cuò)誤認(rèn) 知，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展存在 著巨大隱患。
新醫(yī)改取消了藥品和耗材加成 后，更多的醫(yī)院選擇使用RBRVS 分配模式，即Resource Based Relative Valus Scaleo RBRVS 是 根 據(jù)醫(yī)生在為病人提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程 中所消耗的資源成本高低來(lái)計(jì)算每 次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和 服務(wù)費(fèi)總預(yù)算，計(jì)算出每項(xiàng)診療服 務(wù)的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。通過(guò)建立臨床人 員的績(jī)效獎(jiǎng)金量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí) 到每一個(gè)診療項(xiàng)目，客觀地體現(xiàn)沒(méi) 想醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目投入的時(shí)間、技術(shù) 力量、體力、風(fēng)險(xiǎn)、壓力成本，建
立合理分配、有效激勵(lì)的績(jī)效分配 模式，在一定程度上能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù) 人員的工作積極性。
二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績(jī) 效分配改革中面臨的問(wèn)題
（—）醫(yī)療服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償率尚處 于不足狀態(tài)
我們國(guó)家的醫(yī)院績(jī)效管理與我 國(guó)宏觀發(fā)展環(huán)境密切相關(guān)。政府通 過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼的方式促使醫(yī)院保持一 定的公益性。在2014年時(shí)國(guó)家在一 些城市開展了取消藥品加成，耗材 加成等政策，實(shí)行改革后政府有關(guān) 部門減少了對(duì)醫(yī)院預(yù)算經(jīng)費(fèi)的支持。 盡管醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)方面得到了 相應(yīng)補(bǔ)償，但是大部分醫(yī)院的補(bǔ)償 率不足70%o由于醫(yī)院要在市場(chǎng)經(jīng) 濟(jì)中始終保持一定的公益性，醫(yī)院 為了達(dá)成戰(zhàn)略目標(biāo)，也必須尋找新 的發(fā)展道路，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效。 因此，公立醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中，需 要對(duì)績(jī)效分配模式持續(xù)優(yōu)化，來(lái)緩 解補(bǔ)償率不足導(dǎo)致的績(jī)效分配缺口。
（二）醫(yī)保DRG支付使得醫(yī)院 績(jī)效分配不斷改革
自2021年起，全國(guó)陸續(xù)開始醫(yī) 保DRG、DIP支付改革，從國(guó)家角 度對(duì)抑制醫(yī)療費(fèi)的過(guò)快增長(zhǎng)有正向 效果。這種醫(yī)保支付方式的改革使 得醫(yī)院收入不再是檢查治療費(fèi)開的 越多，收入越高。而是醫(yī)保部門和 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，根據(jù) 每個(gè)DRG組的歷史平均住院費(fèi)用， 經(jīng)過(guò)合理必要調(diào)整后，制定每個(gè) DRG組的醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門 對(duì)分到同一個(gè)DRG組的住院病例， 按照既定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算 醫(yī)療費(fèi)用。這種新的醫(yī)保支付方式 對(duì)于醫(yī)院則產(chǎn)生了新的影響，原本 為醫(yī)院帶來(lái)高收入的學(xué)科，DRG支 付后反而呈現(xiàn)虧損狀態(tài)，原本“不 賺錢”的學(xué)科，DRG后給醫(yī)院帶來(lái) 新的利潤(rùn)來(lái)源。這種情況使得原本 的RBRVS分配也不能夠完全體現(xiàn)醫(yī) 務(wù)人員創(chuàng)造的價(jià)值，醫(yī)院需要設(shè)計(jì) 新的績(jī)效分配方案來(lái)適應(yīng)醫(yī)保改革 的變化。
（三） 新冠疫情導(dǎo)致公立醫(yī)院 醫(yī)院面臨較大經(jīng)濟(jì)壓力
新冠疫情導(dǎo)致公立醫(yī)院醫(yī)院面 臨較大經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)壓力。雖然根據(jù)新 醫(yī)改中“兩個(gè)允許”的政策，“允 許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位 工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入 扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后 主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”。但是，以天 津市為例，根據(jù)2020年的公立醫(yī)院 績(jī)效考核成績(jī)來(lái)看，運(yùn)營(yíng)指標(biāo)排名 落至全國(guó)倒數(shù)第八，表明我市很多 三級(jí)公立醫(yī)院從疫情發(fā)生起均有較 大的運(yùn)營(yíng)壓力。醫(yī)院結(jié)余減少，導(dǎo) 致績(jī)效分配同樣面臨著相同的壓力O 目前的常態(tài)化疫情防控情形，需要 大量的醫(yī)務(wù)人員參與疫情防控，那 么這些人的工作積極性勢(shì)必需要績(jī) 效杠桿來(lái)調(diào)動(dòng)，同時(shí)如何運(yùn)用績(jī)效 分配管理加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，推 動(dòng)醫(yī)院節(jié)能減排，提高留用結(jié)余， 目前是很多醫(yī)院都面臨的問(wèn)題。
（四） 缺乏科學(xué)有效的激勵(lì)機(jī) 制和評(píng)估方法
公立醫(yī)院的績(jī)效核算體系由傳 統(tǒng)的"收減支”模式轉(zhuǎn)換到現(xiàn)在主 流的RBRVS分配模式。雖然有管理 軟件的輔助核算，但是在績(jī)效分配 方案的初始制定中，各個(gè)考核指標(biāo) 及分配方案都要與臨床或醫(yī)技科室 進(jìn)行溝通。所以在制訂分配方案中， 提煉關(guān)鍵KPI指標(biāo)則是管理的重點(diǎn)， 但是越復(fù)雜的科室，工作量的關(guān)鍵 KPI指標(biāo)越難以確定，將之量化難度 相對(duì)較高。只是簡(jiǎn)單的將原有醫(yī)務(wù) 人員收入倒擠為RBRVS公式中的系 數(shù)來(lái)掩蓋原有的“收減支”模式， 對(duì)于績(jī)效分配改革是沒(méi)有任何意義 的。所以此部分是當(dāng)前在績(jī)效分配 模式改革過(guò)程當(dāng)中面臨的重點(diǎn)與難 點(diǎn)。同時(shí)，部分醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)方 式也有一些不足之處：過(guò)分強(qiáng)調(diào)經(jīng) 濟(jì)效益，忽視了國(guó)考、DRG、科研 等的各項(xiàng)指標(biāo)；不客觀的績(jī)效分配 制度導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員滿意度低而引起 的人才流失；忽視患者自身的利益、 財(cái)力等外部和外部環(huán)境等諸多因素, 使得患者滿意度低，對(duì)醫(yī)院品牌的 不認(rèn)可導(dǎo)致的病患流失。所以，要 想提升醫(yī)院的業(yè)績(jī)，讓醫(yī)院的業(yè)績(jī) 更加深入，就要把醫(yī)院的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià) 與自身的效益相統(tǒng)一。要使職工的 工作熱情得到充分的發(fā)揮，并根據(jù) 考核的結(jié)論來(lái)合理地調(diào)節(jié)職工的薪 酬和利益，使醫(yī)院在工作中獎(jiǎng)懲有 度，從而使職工的工作更有成效。
三、對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效分配模式 的建議
（—）明確醫(yī)院的戰(zhàn)略方向
隨著醫(yī)改的發(fā)展，國(guó)家已經(jīng)全 面取消了藥品和耗材加成，就需要 醫(yī)院重新確定自身的戰(zhàn)略方向，取 消"醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的概念；醫(yī)保DRG 的支付改革，使得很多醫(yī)療學(xué)科面 臨著沖擊；醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理年要求
醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，避免負(fù)債運(yùn)行， 降低國(guó)家財(cái)政壓力。所以，醫(yī)院需 要重新確定目標(biāo)戰(zhàn)略，只有明確了 醫(yī)院的戰(zhàn)略方向，才能夠指導(dǎo)醫(yī)院 學(xué)科發(fā)展方向，確定醫(yī)療服務(wù)及收 費(fèi)項(xiàng)目，從而確定醫(yī)院的績(jī)效管理 方向。只有當(dāng)績(jī)效目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略 目標(biāo)一致，才能夠引導(dǎo)醫(yī)院的其它 目標(biāo)也能夠得以實(shí)現(xiàn)。所以，不管 是績(jī)效考核途徑、指標(biāo)設(shè)計(jì)，還是 指標(biāo)權(quán)重、標(biāo)準(zhǔn)參考值的設(shè)定等細(xì) 小問(wèn)題都必須為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí) 現(xiàn)而服務(wù)。
（二）充分對(duì)醫(yī)務(wù)人員的構(gòu)成 進(jìn)行分析
對(duì)績(jī)效分配方案進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)不 僅需要把握大方向，而且還應(yīng)當(dāng)具 體到個(gè)人。需要對(duì)醫(yī)院工作人員的 素質(zhì)水平進(jìn)行綜合考慮，結(jié)合職工 的工作性質(zhì)、工作類型、主要內(nèi)容 等編制與戰(zhàn)略發(fā)展相一致的績(jī)效方 案計(jì)劃，這對(duì)于關(guān)鍵KPI的篩選具 有重要的作用。例如有些科室在執(zhí) 行力方面存在不足，此時(shí)對(duì)績(jī)效方 案進(jìn)行設(shè)計(jì)的時(shí)候中就應(yīng)該對(duì)責(zé)任 人進(jìn)行具體明確，同時(shí)借助增加考 核力度等方式進(jìn)行提前預(yù)防；部分 科室對(duì)于經(jīng)濟(jì)效益過(guò)于看重而忽視 醫(yī)院整體利益，那么應(yīng)該選擇相適 應(yīng)的DRG指標(biāo)、科研指標(biāo)或其他醫(yī) 療質(zhì)量管理指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行考核，同 時(shí)對(duì)科室負(fù)責(zé)人做好政策指引，加 強(qiáng)醫(yī)院戰(zhàn)略宣講。
（三）科學(xué)合理的選擇績(jī)效 工具
由于醫(yī)院各個(gè)科室的功能不同， 各工種的勞動(dòng)強(qiáng)度均不相同，那么 制定績(jī)效考核方案的時(shí)候也應(yīng)該具 有較強(qiáng)的針對(duì)性。除了傳統(tǒng)的根據(jù) 勞動(dòng)量的RBRVS分配模式外，還應(yīng) 該結(jié)合其他的績(jī)效工具，例如： 成要素以及績(jī)效等級(jí)進(jìn)行確定，然 后根據(jù)科室或員工的實(shí)際情況從每 一項(xiàng)評(píng)價(jià)要素中找到與其實(shí)際績(jī)效 近似的分值，最終將每項(xiàng)所得分值 進(jìn)行相加所得數(shù)值即為最后的評(píng)價(jià) 結(jié)果。通常用于績(jī)效評(píng)優(yōu)、選拔等 工作。
2.關(guān)鍵事件法，各職能科室負(fù) 責(zé)人對(duì)被考核人員的工作績(jī)效中所 展示出來(lái)的一切行為進(jìn)行詳細(xì)記錄, 每過(guò)一段時(shí)間結(jié)合員工行為記錄與 其展開績(jī)效討論工作。在日常工作 中，通常用于績(jī)效扣罰項(xiàng)目的確定。
3.交替排序法，提前把參與評(píng) 價(jià)的科室進(jìn)行排列，根據(jù)提前確定 好的評(píng)價(jià)因素首先挑選出一名績(jī)效 最佳的科室，然后再選出績(jī)效最糟 糕的科室，按照此種方式對(duì)被評(píng)價(jià) 科室進(jìn)行排序，直至全部排完。此 種評(píng)價(jià)方法適用于多科室相同內(nèi)容 進(jìn)行排名等，如病案質(zhì)量績(jī)效管理 或DRG績(jī)效管理等。
公立醫(yī)院的績(jī)效分配具備"積 木”功能，可以將各類管理指標(biāo)的 考核評(píng)價(jià)模式根據(jù)醫(yī)院管理的需要 與現(xiàn)有績(jī)效分配模式進(jìn)行結(jié)合，在 構(gòu)建過(guò)程中不斷的優(yōu)化，使醫(yī)院管 理水平在發(fā)展過(guò)程中得到有效的
績(jī)效分配改革在新醫(yī)改中是重 要的部分，通過(guò)績(jī)效分配激勵(lì)醫(yī)務(wù) 人員在工作發(fā)揮出最佳的水平，為 醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效，為醫(yī)院精細(xì)化 發(fā)展賦能，同時(shí)對(duì)推進(jìn)醫(yī)改各項(xiàng)政 策的落地有著重要意義。因此，在 公立醫(yī)院的發(fā)展中，不斷優(yōu)化績(jī)效 分配模式，不斷激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員能力 使之與醫(yī)院發(fā)展相結(jié)合，是推動(dòng)公 立醫(yī)院發(fā)展的不竭動(dòng)力。
作者單位天津市胸科醫(yī)院