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（一）單位基本情況。

甲醫院是一所集醫療、教學、科研、公共衛生和培干為一體的現代化綜合性國家衛生健康委委管的三級甲等醫院，是世界衛生組織康復培訓中心、國家重大公共衛生事件醫學中心、國家醫學中心“輔導類”創建單位（綜合醫院）。現有三個院區，設62個臨床和醫技科室，職工9000余人，專業設備近6萬臺件。以學科門類齊全，英才名醫薈萃、師資力量雄厚、醫療技術精湛、診療設備先進、科研實力強大、管理方法科學，綜合實力居國內醫院前列。2021年批準為國家高質量發展試點醫院。

（二）存在的主要問題。

醫保支付制度是深化醫保制度改革的重要內容，DRG支付將成為醫保基金的主要支付方式。公立醫院如何建立適應DRG支付改革的成本管理方式，是醫院運營管理中面臨的難題。多年來，大部分醫院建立了良好的科室成本核算基礎，但受制于信息化建設不到位、成本管理需求不明確，成本核算結果不被重視等現狀，很多醫院尚未開展DRG成本核算工作。

（三）選擇項目疊加法核算DRG成本的主要原因。

推行DRG支付方式改革的目標有三個方面：一是提高醫保基金的使用績效；二是通過醫保付費的杠桿，引導醫療機構管控成本，提高質量；三是讓患者享受適宜的醫療服務，減輕疾病經濟負擔。因此，醫院在進行DRG成本核算時，應當兼顧成本控制和成本預防的管理需求，開展有效的成本核算。《事業單位成本核算具體指引——公立醫院》中指出，DRG成本核算適用的分配方法包括項目疊加法、服務單元疊加法、參數分配法等。基于良好的科室成本核算和醫療服務項目成本核算的基礎，較為完善的成本核算信息系統的支撐，甲醫院選擇使用項目疊加法開展DRG成本核算。

項目疊加法即根據患者的收費明細，將其實際耗用的醫療服務項目成本、藥品成本、單獨收費的衛生材料成本進行加總，得出該患者的成本；再將患者按疾病診斷相關分組歸入相應的DRG組，進而算出DRG組單位成本的成本核算方法。項目疊加法要求所有醫療服務項目成本、藥品成本及單獨收費的衛生材料成本均可有效獲得，且每一個病例所享受的醫療服務項目也能準確取得。因此該方法適合已經完成了所有醫療服務項目的成本核算，且能逐一對應至每一個病例成本中的醫院。

（一）完善DRG成本核算及管理的組織體系。

以醫療服務項目成本核算為基礎，核算清楚每個DRG組的成本，針對每個DRG組的主要診斷，細化DRG組，對應《國家標準版臨床路徑》，分析術前、術中、術后的診療項目和收費項目，根據病種特點、診療需求和質量要求，多學科聯合，判斷遴選診療項目、藥品和耗材的使用。對標支付標準，運用大數據技術，實施精準成本管控，在保證醫療質量的前提下，調整診療項目以及藥耗使用的適宜標準。將標準化的臨床路徑方案嵌入HIS系統（HostpitalInformation System，醫院信息管理系統），實現病人費用的事前管控，實現“同病同治同價”的公益導向的成本管理目標。具體見圖1。

（三）優化成本核算信息系統。

DRG成本核算是科室成本核算、項目成本核算的進一步深化。其所需的數據基礎不僅僅來自于財務核算系統，更多的是來自于醫院的HIS、HRP（HospitalResource Planning，醫院資源規劃系統）等信息系統（如表1所示）。為精細化成本核算，甲醫院引入數據中臺思想，打造成本數據中心（如圖2所示），將DRG成本核算底層數據，包括七大成本要素數據，歸集到數據中臺中，在信息系統的業務層上形成數據層。該成本數據中心的建立保證了成本數據采集的穩定性，實現了DRG成本數據的挖掘分析，為實時DRG成本核算打下了良好的基礎。

 圖2 甲醫院財務成本數據中臺

（四）項目疊加法的核算步驟。

項目疊加法核算DRG成本的步驟如下：

1.劃分DRG組。

依據疾病診斷相關分組（DRG）分組規則，確定入組的病例患者相關信息。

2.獲取病例醫囑及收費信息。

將每位患者使用的藥品、單獨收費的衛生材料以及提供的醫療服務項目進行收費項目歸集，即每位患者資源消耗的記錄。

3.病例成本歸集。

從HIS物價收費系統中，提取病例在住院階段醫院為其提供的所有醫療服務項目清單，將每一項醫療服務項目成本、藥品成本和單獨收費的衛生材料成本匯總，形成該病例的成本。

某患者成本＝∑（患者核算期間內某醫療服務項目工作量×該醫療服務項目單位成本）+∑藥品成本+∑單獨收費的衛生材料成本

4.DRG成本歸集。

根據病例的主要診斷、主要手術或操作，依照DRG分組規則，將其分入對應的DRG組中。將歸入同一DRG組的每一例病例成本進行累加匯總，形成該DRG組總成本。最后，采用算數平均數等方法計算得出該DRG組單位成本。

DRG組總成本=∑該DRG組每名患者成本

某DRG組單位成本=該DRG組總成本/該DRG組出院患者總數

 圖3 甲醫院項目疊加法成本核算步驟

臨床路徑的建立目的是通過合理規范化的診療方案提高醫療質量，控制醫療費用的過快增長。基于項目疊加法的DRG成本核算的結果可用于制定標準化的臨床路徑。醫院通過對既往入組病人費用情況進行回顧性分析，按照項目大類對醫療服務項目匯總梳理。針對同一DRG組中不同病例中成本差異較大、各成本項目之間也存在較大差異的情況，醫務、臨床、藥學、醫工、財務等部門通過協同分析，制定符合臨床實踐的臨床路徑標準化細化方案，將達成共識的臨床路徑細化方案納入醫院醫療質量質控系統，用于日常醫療行為和醫療質量的監測，最終建立起一套診療效果更優，DRG成本更低的目標成本控制方案，實現精準有效控制成本的目標。

（三）優化平臺科室工作流程，提升醫療服務效率。

通過DRG數據分析與調研，可發現醫院平臺科室的服務效率提升是降低醫院平均住院日的重要影響因素。平均住院日高在一定程度上提高了醫院成本，也為病人帶來了更多的負擔。通過對DRG組病人流向及平臺科室成本消耗的情況，借助物聯網、大數據分析技術，建立檢查化驗等平臺科室的病人分流機制，提升病人就醫體驗，提高大型檢查化驗項目的服務效率。

綜上所述，運用項目疊加法核算DRG成本需要醫院不斷提高醫療服務項目成本核算的精確度，還需要不斷加強業務與財務的融合，建立復合型人才隊伍，不斷優化信息化系統，廣泛運用大數據技術開展DRG成本核算及分析。