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●田瑞雪
在現行醫療體制下，我國按照醫療機構分級制度將其劃分為 ：基層醫療衛生機構、二級醫院和三級醫院。基層醫療衛生機構，是指社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室。基層醫療衛生機構，主要面向本機構服務輻射區域的居民，肩負基本醫療服務和基本公共衛生服務兩項職能。在目前，新醫改推行的分級診療模式下承擔著首診、轉診等重要職責。為了打破醫療機構“以藥養醫”的經營模式，國家要求基層醫療衛生機構全面實行“藥品零差率”制度，從此減少了一項主要收入，藥品也從以前的一個利潤中心轉變成了一個成本中心，這對醫療機構來說，加強藥品庫存管理就是意味著對藥品成本的管理。而零庫存的管理模式作為一種先進的存貨管理理念被醫療機構管理者們所青睞，并逐步運用到藥品庫存管理中。本文就基層醫療衛生機構實施藥品零庫存管理現狀進行分析，并對管理中存在的問題提出優化建議。
一、零庫存的含義
零庫存管理最早起源于日本，在美國、歐洲等世界各地也在廣泛運用， 本意是指在企業的生產過程中盡可能的減少原材料與半成品的積壓，通過實施特定的庫存控制策略，使存貨的庫存量達到最低，從而最大限度的降低其對資金的占用。對醫療機構藥品庫存來說，通常情況下，藥品存儲分為藥庫和藥房，采購大批量的藥品存入藥庫，然后再從藥庫配送到各個藥房。而藥品零庫存管理，是將藥庫和藥房合二為一，藥品采購后不入藥庫， 直接配送到藥房。以某社區衛生服務中心為例，不設藥庫，即不保存經常性庫存，而是以中藥房、西藥房和各社區服務站為部門設藥房，各藥房以滿足患者臨床用藥需求為導向來制定藥品采購計劃。對藥房的庫存量控制在最優水平，從而通過最小的資金成本占用來實現社會效益與經濟效益的最大化。
二、藥品零庫存管理意義
( 一) 提供工作效率
基層醫療機構實施藥品零庫存管理，通過 HIS（Hospital Information System，醫院信息系統 ) 動態、有效地管理藥品購、銷、存各個環節，優化庫存結構，提高藥品采購和使用效率和管理績效。藥房和藥庫的合二為一， 減少了藥品的雙重維護和盤點， 減少了領藥發藥次數，提高了工作效率，降低了工作量，尤其降低了中草藥養護工作量和工作中的勞動強度， 把藥師從繁重的工作中解放出來，可以使藥師有更多的時間和精力放在加強藥品質量管理上，配合醫師指導患者安全合理用藥，從而進一步拓展藥師的服務范圍，真正發揮其價值作用， 集中更多的精力進行臨床藥學研究工作，為確保滿足患者用藥需要、用藥安全，開展全程化藥學服務。
( 二 ) 減少資金占用， 加快資金周轉速度
藥品零庫存管理特點是少量多次，壓縮藥品庫存量，降低藥品庫存成本，提高藥品周轉率，從而減少藥品對流動資金的占用，加快流動資金周轉速度，使基層醫療機構有限的資金得到有效的運用。
( 三 ) 降低藥品的管理成本和儲存成本
基層醫療機構大量采購藥品需要占用大量的藥庫空間，由于藥品是特殊商品，對其儲存的溫度和濕度都有較高的要求，這些都需要持續投入較高的管理成本 。又如藥品的存儲成本， 包含藥庫藥房的攤銷成本，存儲藥品的貨架成本，搬運設備成本，藥庫的維護成本，藥庫管理人員的薪酬等等。實行藥品零庫存管理，藥庫和藥房合二為一，節省了倉儲空間，大大壓縮了與藥庫相關的成本，節省了人工成本和時間成本，同時減少用于設置藥庫和維護藥庫的資金占用，使有限的資金得到合理高效的使用。
三、零庫存管理現狀
( 一) 藥品采購計劃
以某社區衛生服務中心為例，自藥品采購執行政府指令以來，藥品采購由政府集中招標、統一采購。中心在制定藥品采購計劃時，是各藥房自主上報購藥計劃，由專人接收后，通過計算機網絡信息系統上傳數據，供貨商接收訂單，及時配藥送貨。中心采購只對計劃報出時間上做了統一規定，缺乏對采購數量控制。可以看出藥品采購沒有審批制度，采購數量只憑計劃人員的臆想猜測，往往與實際脫節，同時，接收采購計劃人員僅起到上傳采購數量和品種的作用，結果只能是藥品采購計劃，而未能做到去
計劃采購。原因在于各藥房向中心上報購藥計劃時，從 HIS 中調出藥房庫存信息，目測到某種藥品的庫存量小就呈報，對庫存量大小的判斷只是憑感覺， 這種做法缺乏科學合理依據， 帶有很大的隨意性，不僅造成了極大的資金浪費，而且還會出現一些季節性用藥量大而庫存不足的問題。
( 二 ) 藥品入庫與銷售
藥品零庫存管理，將藥庫和藥房合二為一。藥品到貨后，入庫人員根據供貨商開具的銷貨單，對藥品進行入庫操作，在 HIS 中進行藥品“直入直出”， 即只進行一次操作便可同時生成入庫、出庫單，藥品直接由供貨商分發到各藥房，藥房人員根據入庫單核對簽收藥品后將藥品置柜管理， 進入銷售環節，以期望滿足患者用藥需要。可以看出，入庫前沒有財務人員審核進貨單，在藥品進價上缺乏監督，藥房人員也是被動接收藥品，造成先入庫后驗收的倒置程序，操作與管理脫節。
( 三 ) 藥品月結盤點
藥房藥品日常管理中，各藥房自行組織人員進行月結盤點 ；對盤盈、盤虧藥品，沒有經過管理部門的審核、批準，自行調整帳存數量，在各藥房盤點過程中缺少財務人員監督。各藥房上報的藥品帳存數量與實存數量的差額是否真實，財務部門難以判斷。尤其在中草藥管理上，雖然制度允許其賬存數量和實物庫存可以有一定的誤差，但誤差是否在規定的范圍內，沒有專職部門和人員跟蹤管理和監督。造成監管不力的原因在于，錯誤的認為基層醫療衛生機構重點在于公共衛生服務和基層醫療服務、醫學
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技術的交流、醫療質量、服務態度等等工作面，而忽略了藥品財務監督管理環節，缺乏管理意識。
( 四 ) 臨床用藥有時出現缺藥、斷藥現象
藥品零庫存管理過程中， 藥品采購頻率會增加，供應商對臨時補充的小批量、不常用、利潤較少的藥品品種積極性不高，同時，受醫師用藥的傾向性和患者的不確定性因素的影響，某些藥品的不可替代性和時效性， 以及因藥品管理不善，過期藥品的存在等等造成臨床用藥有時會出現斷藥、缺藥的現象。
四、藥品零庫存管理對策
通過分析基礎醫療機構藥品零庫存管理現狀，提出如下優化管理建議。
( 一) 科學制定藥品采購計劃首先，利用 HIS 對藥品進行精準
的數量統計，合理確定藥品庫存量的上下限。庫存量上下限的設定跟藥品物流配送的及時性密切相關，如果物流配送及時，上下限的設定可以低些， 每次的采購量可以盡可能小。根據經驗，藥品庫存的上限可以設定為 7 天的藥品銷售量，下限可以設定為 3 天的藥品銷售量。當藥品的庫存量低于下限時，HIS 進行預警，提醒及時采購藥品，藥品采購量就是藥品上限量減去當前庫存量的實際數。即 ：采購量 = 上限量 - 實際庫存量，確定生成采購計劃。這就避免了各藥房上報藥品采購計劃的隨意性。其次，建立藥品采購審批制，由藥房藥品采購計劃人員編制進藥計劃單， 經主管領導、藥品會計、醫護代表組成的三結合審批小組審批后，確定上報購藥計劃。最后，按流程組織采購。但是，藥品零庫存管理，是一個綜合而復雜的管理模式，其核心是利用嚴格的數據管理來掌控藥品的需求變動，保持最小的庫存數量。在實際工作中，受季節變化、醫師用藥習慣、突發性事件等因素的影響，藥品的實際消耗量也隨之發生變化，也因某些藥品具有時效性或不可替代性， 當患者不確定時， 或緊急情況有特殊需求時，未免會造成缺藥現象 ；因此，有必要實時對上下限進行調整，從而在滿足患者臨床用藥需求的前提下使藥房藥品庫存量降到最低。
( 二 ) 加強財務監督管理，提高財務分析能力
首先，規范會計基礎工作，認真審核原始憑證的合法性、真實性，嚴格執行藥品驗收入庫制度，及時進行藥品入庫、退貨、消耗、調價、付款等方面的賬務處理，做好會計核算和對賬工作。強化內部控制，完善藥品進出各個環節的審核手續，對庫存藥品進行實地盤點，要有會計人員參與， 掌握庫存藥品的真實情況。成立藥事管理小組，藥事管理小組成員要由醫師、藥師、藥品會計等人員組成，對藥品盤點結果編制盈虧分析表，分析產生差異的原因，明確責任，追責到人。
其次，通過 HIS 了解藥品庫存的動態流動情況， 并做好相應的記錄， 實現零庫存管理意義，要求藥房每月查看藥品有效期，對近 6 個月內到期的藥品清單提交醫師，避免藥品的積壓、過期，對超過有效期的藥品進行及時報廢申報。統計損失金額，分析責任人，按規定程序進行賬務處理。
( 三 ) 建立零庫存管理領導小組
藥品零庫存管理小組除藥事管理組成員以外，要有社區中心主管業務的主任負責全面工作，制定規章制度，定期總結臨床用藥規律，定期召開會議組織討論，分析影響藥品周轉因素，及時快速的得出臨床用藥的需求規律，將用藥清單反饋給藥品采購部門組織采購。經過長期性的探討工作，臨床用藥缺藥、斷藥現象會逐步得到改善。
( 四 ) 建立量化考核指標
在建立健全藥品管理制度基礎上，如何加強藥房庫存藥品管理是基層醫療衛生機構內部控制工作的重要組成部分之一。基層醫療衛生機構科學制定藥品采購計劃，一定程度上避免了藥房藥品超儲積壓或供應不足的現象。為了進一步跟蹤庫存藥品管理過程，引入藥品零庫存管理量化指標， 建立量化指標考核制度，更加有利于加強藥房庫存藥品內部控制，對實施藥品零庫存管理績效考核制度，做到獎懲分明，提供有力的財務管理數據。
1.藥品積壓率。積壓藥品是指自藥品采購到入庫后 6 個月及以上尚未使用的藥品。用藥品積壓率指標來考核藥房藥品積壓程度，該指標的大小說明藥房庫存藥品是否合理，有無超儲積壓現象，反映超儲積壓程度，給藥房藥品管理人員提出警示。
計算公式 ：藥品積壓率 = 藥品積壓種類（或金額）÷ 庫存藥品品種數
（或金額）×100%
藥品積壓率指標的設定為藥房庫存藥品的管理提供了量化指標考核控制依據，該指標不得高于 0.5%。制定考核辦法，分別計算中心各藥房藥品積壓率，每月計算一次，各藥房縱
向比較各期該指標大小，對指標偏大的月份進行分析，在藥事管理小組會議上組織討論，找出管理過程中的問題，同時，將各藥房之間進行橫向比較，組織學習，總結經驗，評比出藥品管理經驗豐富、管理效率高的藥房， 樹立榜樣，相互學習，以提高基層醫療衛生機構藥品管理整體水平為目的， 達到既降低藥品占用資金的額度，又能滿足臨床用藥需求，取得良好的社會效益和經濟效益。
2.藥品報損率。報損藥品是指破損、變色、發霉、蟲蛀、過期失效等質量不合格藥品，一律歸為報損藥品， 進行報廢處理。藥品管理過程中，為避免藥品破損，尤其對針劑的管理， 臨床醫護人員要輕拿輕放，謹慎操作。藥房人員在管理過程中，要加強責任心，重點保護易破易損藥品的存放地點安全，不易亂動。對易變色、發霉、蟲蛀的藥品，要加強存儲空間的溫、濕度控制，使存儲空間保持在合理的溫、濕度范圍內。藥房人員定期查看庫存藥品效期，對接近有效期藥品提示臨床醫師，在臨床需要的情況下重點使用，避免報廢損失。以藥品報損率來考核報損藥品程度。
計算公式 ：藥品報損率 = 藥品報損金額÷ 庫存藥品金額×100%
該指標不得超過 0.2%。
藥品破損管理是一個防患于未然的過程管理，納入日常藥品管理工作中，盡可能降低藥品破損率。一旦發現過期藥品、出現藥品破損現象，藥事管理小組組織人員分析原因，建立賠償機制，落實賠償責任人。3. 藥品盤點符合率。基層醫療衛生機構，每月對藥房庫存藥品進行定期盤點，然后計算出藥品盤點符合率，其目的是對庫存藥品保管情況進行檢查考核。計算藥品符合率，有不少人習慣于用藥品盤點實存金額除以在銷藥品賬面余額。這種計算方法是不完善的，因為藥品盤點實存金額大于在銷藥品賬面余額，藥品符合率就超過 100%。藥品盤點不符有兩種情況，一是盤點金額小于賬面余額，是由于藥品管理不善造成的破損或多發藥錯誤造成的。另一種情況是盤點金額大于賬面余額，這主要是少發藥錯誤造成的，所以，正確的藥品盤點符合率的計算公式為 ：藥品盤點符合率
=100%±（ 在銷藥品賬面余額 - 藥品盤點實存金額）÷ 在銷藥品賬面余額
×100%。計算藥品符合率，有助于藥
品庫存管理績效考核，只有在庫存藥品賬實相符時，藥品庫存管理績效達到最高，對減少藥房人員發藥錯誤起到有效控制，保證每位患者用藥量準確無誤發揮有效監督作用。
以上藥品庫存管理量化指標，簡單而實用。一是便于考核，二是有利于督促各藥房加強藥品庫存管理，在中心各藥房間建立管理競爭機制，可以從主觀上去降低藥品損失，避免資源浪費，保護國家財產安全的同時又能滿足臨床用藥需要，維護百姓健康。從各指標的內涵看，指標的考核運用， 既相互獨立，又相互聯系，只有加強對庫存藥品各個環節的綜合管理，才能改變藥品零庫存管理現狀，達到藥品零庫存管理的現實意義。
完善基層醫療衛生機構藥品零庫存管理，是一項長期而艱巨的動態管理過程，增強財務部門對藥品的監督
管理是醫療機構發展趨勢。財務作為一個對藥品管理起監督作用的部門， 在保證醫療服務工作的基礎上，具有降低藥品儲存成本， 減少藥品浪費， 提高流動資金周轉速度等方面發揮其特有的作用。要實現財務部門對藥品的監督管理需要多方面配合，提高會計人員職業素質，縝密的審計思維及技術指導等等，以實現經濟效益和社會效益。同時，我們也必須清楚地認識到，藥品零庫存管理模式在基層醫療機構運用的前提是應滿足其正常的臨床用藥需求，為避免出現本末倒置現象， 醫技人員必須堅持業務學習， 不斷改革，不斷創新，從而實現真正意義上的藥品零庫存管理。
作者單位 天津市東麗區萬新街社區衛生服務中心
