公立醫院是差額撥款的事業單位，有著自身的特有屬性。一是政策性，必須嚴格參照執行行政單位的相關內部管理 規定；二是創新性，自 2009年國務院發 布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》以來，新一輪綜合改革不斷推陳出新、循序漸進；三是特殊性，公立醫院在遵循《事業單位財務規則》《事業單位會計準則》的前提下，又有別于其他科教文體事業單位，作為政府會計改革的先鋒，執行《醫院財務制度》《醫院會計制度》。為此，我們有必要結合行業特色，順應當前公立醫院綜合改革形勢，探索有公立醫院特色的內部管理風險防控體系，以進一步規范公立醫院經濟活動，促進公立醫院綜合改革成效進一步提升。
一、風險防控剖析
公立醫院實施綜合改革后，會導致原有諸多管理模式及流程發生根本性的變化。為此，需要在加強單位層面和業務層面日常內部控制的基礎上，針對公立醫院綜合改革的各個主要環節，捕捉模式及流程再造可能帶來的新的風控點，積極采取應對措施加以完善，具體可分 為四個步驟（ 見 圖 1）。
（ 一 ）確 定公立醫院綜合改革主要內容運用米切爾評分原則，確定公立醫院綜合改革的利益相關者，由此確定公立醫院綜合改革的主要方向。在此基礎上，運用文獻復習法，學習醫改相關文件、檢索各大數據庫中我國公立醫院綜合改革相關文獻，定性歸納出新醫改下 公立醫院綜合改革主要內容（ 見 圖 2）。
（ 二 ）梳 理改革后引發的模式流程變化取消藥品加成后，西藥、中成藥品實施零差價銷售。藥品差價虧損一部分通過調整醫療勞務價格補償，有的還授予特需醫療服務項目自主定價權；一部分通過財政“以獎代補”方 式 補償，使有限的財政資金發揮更大的激勵作用。醫療勞務價格調整后，對應的醫保報銷比例 與范疇同步調整，并探索以DRGs（疾病 診斷相關分類）為 代表的醫保支付方式改革。余下部分差價虧損，需要公立醫院通過提升服務品質、加強成本控制彌補。公立醫院推出就診卡結算、床邊結賬等以改善服務流程和緩解“看病難”問題，通過嚴格控制藥占比和均次費用，以體現其公益性和緩解“看病貴”問題。同時，為充分調動醫務人員的工作積極性，調陰 李樂波圖1院公立醫院綜合改革風險防控步驟圖2院新醫改下公立醫院綜合改革主要內容新醫改下公立醫院內部管理風險防控浙江財稅與會計 17第一視窗 DIYISHICHUANG提出執行 改進措施捕捉 剖析 新風控點主要模式 流程變化綜合改革 主要內容整現有分配方案；流通領域實施“兩票制”改革，以進一步壓縮藥品、耗材采購差價空間，同時也遵循新合同所要求的付款期限。積極貫徹落實分級診療制度，實現院際幫扶與雙向轉診，促進醫療資源合理配置。相關主管部門對公立醫院綜合改革成效進行聯合績效考評，及時糾正改革方向偏頗，并通過“ 以 評促 建 ”的 方 式 推進改革成效提升；鼓勵社會資本辦醫，增加醫療服務總量，并引進競爭機制，發 揮“ 鯰魚效應” ，促進公立醫院進一步提升服務效率。
（三）剖析新的風控點并采取控制措施1.藥品售價方面，可能會面臨執行 偏差的風險。主要表象：制劑及部分藥品繼續加價；調價時間滯后。控制措施： （1）單據控制和內部授權審批控制：審 核審批表單化、流程信息化，實現相互監督； （2）歸口管理：專人負責定時定點 接收官網調價信息，保管書面調價通知。 2.特需定價方面，可能會面臨超出 范圍或公示不力的風險。主要表象：非醫 療服務項目自主定價；特 需 項目定價未進行公示或公示時間不足。控制措施： （1）加強規范意識培訓； （2）信息公 開：接 受 各 級 部 門督查，特別是多途徑接受社會公眾監督。 3.財政補償方面，可能會面臨方向 偏頗及避重就輕的風險。主要表象： “以獎代補”考核機制中個別指標相對不科學；公立醫院送審數據避重就輕。控制措施： （1）加強溝通反饋； （2）加強規范 意識培訓。 4.醫保支付方面，可能會面臨基礎 不實、 夸大病種及挑選服務的風險。主要表象：核定病種費用前做大基數；夸大病種類型；病種治療不足、篩選服務病種、推 諉 病 情較重的患者等。控制措施： （1）預算控制：嚴控均次費用的增長； （2）細化病種、完善臨床診療路徑； （3）探索多種方式相結合的復合型醫保 支付方式。 5.沉淀資金方面，可能會面臨作廢 貪污的風險。主要表象：過于遷就便捷服務、簡化流程，收費人員冒充醫生簽字，作廢或重辦長期不用的就診卡，重獲授權后非法退費。控制措施： （1）單據 控制：就診卡作廢或遺失補辦必須附上有效證件復印件； （2）內部授權審批控 制：醫生（藥師）和 收費主管雙簽名方可退款。 6.均次費用方面，可能會面臨“一毛 處方”“ 小 病 住 院 ”的 風險。主要表象：盲目追求數字績效而人為拉低均次費用。控制措施： （1）設定下限起查線，低 于設定金額的重點督查； （2）對不良行 為從重處理。 7.高值耗材方面，可能會面臨重復 使用的風險。主要表象：盲目追求低成本而非法重復使用。控制措施： （1）嚴格 按照院感要求進行督查整改； （2）信息 公開：對領用量與收費額進行定期的數量比對公示。 8.工資總額方面，可能會面臨超過 上限和增速過快的風險。主要表象：超過 核 定 人 均 工 資 總 額；績效工資增速大于醫療收入增速。控制措施： （1）會計控 制：會計人員加強核算和監督； （2）歸口 管理：人力資源管理部門積極提升人員使用效率。 9.司庫管理方面，可能會面臨資金 鏈暫時斷流和相對閑置的風險。主要表象：受“兩票制”配套支付要求的影響，資金自由支配權受一定限制。控制措施： 科學擬定存放與支付計劃。 10.人力資源方面，可能會面臨資源 流失的風險。主要表象：以醫聯體名義，無償為其他公立醫院或民營醫院提供醫療幫扶。控制措施： （1）財產保護控 制：倡導有償幫扶合作； （2）會計控制：運用管理會計工具與方法，科學進行人力資源成本核算。 11.綜合評價方面，可能會面臨指標 及權重偏頗的風險。主要表象：擬定者不甚了解實況；改革進程快于標準修改進度。控制措施： （1）加強溝通反饋； （2） 縮短考核頻率，隨改革完善度的提高而逐漸延長考核周期。 12.PPP合作方面，可能會面臨國有 資產流失的風險。主要表象：出現類似于企業轉制過程中出現過的副作用。控制措施： （1）信息公開：明確合作原則底 線； （2）會計控制：重點歸納無形資產范 疇，合理進行資產評估尤其是物有所值評價； （3）內部授權審批控制：提升合作 流程的規范性，尤其是完善國有資產監管考核體系。
二、風險防控的關鍵
1.業財融合。新醫改下的公立醫院 內部管理風險防控是一個全院全員參與的過程，需要做到領導意識到位、組織架構到位、知識培訓到位、實踐執行 到位和PDCA到位的“五位一體”，才能 確保風控順利有效的開展。 2.相機調控。一是要根據公立醫院 綜合改革進程的實際情況變化，及時調整內部管理風險防范控制措施；二是注重細節，在 細 節 處 發 現 問題，發 揮 風險防控的整體成效。 3.與時俱進。當前，財務共享服務將 成為財會管理模式的主流方向之一；財務 機 器 人 的 應 用 促 使 基礎財務工作處理流程與速度發生飛速改變；共享醫院、無人醫院（人工智能醫療）的出現徹底打破了公立醫院的常規運營模式。在這個信息技術高速發展、醫 療 改革層出不窮的時代，我們必須緊跟改革步伐、與時俱進，及時應對流程再造帶來的新 的風控挑戰。 作者單位： 紹興市人民醫院 浙江大學紹興醫院
