申報單位：天津市第四醫院
主持人：孫國偉
推薦級別：入圍本市
【摘要】
內部控制是所有經濟組織管理活動的一部分。在我國，公立醫院基本屬于非營利性組織，它們在提供基本醫療、公共衛生服務和提高健康狀況方面發揮著重要作用。隨著醫藥衛生改革的不斷深化，提高公立非營利性醫院管理水平，加強醫院內部經濟活動的控制在現代醫院管理中顯得尤為重要，而實行全面預算管理則是實現醫院內部經濟活動控制的有效手段之一。
本案例以全面預算管理為內控手段，一定程度上串聯整合醫院其他管理職能，以實現強化醫院內部控制、提高管理效能，從而在現有基礎上實現醫院運營效率及服務能力的提升。同時，對醫院科室運行相對效率及趨勢進行比較分析，以期評價醫院全面預算管理執行效果，并為進一步科學決策提供現實依據。
結論：構建科學完善的內部控制系統，完備的預算管理組織架構、科學合理的預算編制、規范的預算考評機制，是推行、實現醫院全面預算管理的有效保障。
一、背景描述
（一）單位基本情況
天津市第四醫院始建于1988年，是一所以燒傷整形為特色的、集醫療、教學、科研、預防為一體，各學科全面發展的綜合性三級乙等醫院，燒傷整形科我為我市優勢學科。由于醫院建設年代久遠，基礎設施日益陳舊老化，因此，就醫環境差強人意，制約了醫院發展。同時，隨著國家科學生產技術的發展、生活條件的改善及安全防護意識的增強，燒傷病患呈逐年減少趨勢，而且，長期以來醫院將有限的資源優先用于扶持重點學科，因此一定程度上影響了其他綜合學科的建設與發展，進而導致醫院整體服務水平和運營能力及效率低下。
（二）醫院管理現狀
客觀環境的改變受眾多因素的制約，并非朝夕成就之事，但以管理效能的提高，實現現有基礎上運營效率的增長，則是現實可行的途徑。因此，如何通過強有力的管理手段，逐步改變運營效率低下的現狀，成為醫院亟待解決的現實問題。
1.醫院控制活動不全面，制度不健全
控制活動設計不全面：醫院的控制活動更多的是參照《醫療機構財務會計內部控制規定(試行)》設計，主要控制活動與財務、資產相關，而與醫療業務、人力資源、信息系統等其他相關方面的控制活動缺失。醫院的內部控制尚停留在內部會計、內部審計控制階段，由于控制活動的不全面，導致目前醫院諸多業務活動未得到有效控制，進而造成醫院運行效率低下。同時，沒有一套完整的公立醫院內部控制理論體系可借鑒，因此醫院內部控制制度建設并不完備。
2.管控重點不突出
忽略預算管理對醫院內部控制的重要性：加強醫院內部經濟活動控制在現代醫院管理中顯得尤為重要，醫院預算編制與執行實際上是醫院戰略規劃和年度計劃的具體實施步驟，因而實行全面預算管理是實現醫院內部經濟活動控制及實施有效管理的強有力手段之一，而醫院并未實現真正意義上的全面預算管理，只是停留在財務報表分析等事務性工作上，沒有進行深入內涵管理。
3.信息溝通渠道不暢
醫院現有的信息管理（HIS）系統，在實際應用中只是替代了手工操作，并未真正挖掘利用好系統中的相關信息，沒有充分發揮其應有功能，導致醫院各管理層級、各崗位人員未能夠及時獲取實施控制所需要的信息，而信息的滯后必將影響內控管理的效能。
醫院內控信息系統的組建處在相對滯后的階段，而計算機網絡數字平臺的建設直接影響到醫院內部控制管理的開展。信息化內控網絡數字平臺的缺失，嚴重制約了醫院各類控制活動信息流的傳送和交匯，進而導致低效的內控管理。
（三）全面預算管理
實施全面預算管理，實現醫院有效管控。選擇全面預算管理做為醫院的管控手段，一方面，醫院通過加強預算管理,建立起科學、有效的全面預算管理體制,逐步實現醫院精細化、科學化管理，有利于破除醫院粗放式管理模式。另一方面，契合國家宏觀政策導向，2011年,衛生部會同財政部結合醫院的特點,修訂了醫院的財務制度,其重點之一就是加強預算管理,明確提出了醫院應該建立科學的全面預算管理體制,建立健全預算制度。
（四）內部控制管理
2016年8月，醫院整建制劃歸南開大學，成為南開大學附屬醫院。南開大學在爭創雙一流大學的進程中，為進一步提升學校內部管理水平，強化自身防范風險的能力，在學校各單位全面推進內部控制管理。為適應改革發展需要，同時提高運營效率，附屬醫院結合自身實際，將醫院現有的工作流程和管理制度、規則嵌入數據模型，實行內部控制管理的無縫對接。
二、總體設計
（一）總體目標
以實施有效的預算管理模式為手段，實現醫院全面管控，最終提高醫院運營效率及醫療服務能力；集合歷史數據，建立統計分析模型，推出最佳運營方案。
（二）總體思路
借由信息化手段實行醫院智能化管控，最終實現運營過程所有環節可控。
1.改善內部控制環境
良好的內部控制環境是實施有效內控管理的基礎。首先從管理者層面應當充分認識到內部控制對醫院生存、經營發展發揮著巨大的推動作用，對醫院高效運作更是起到不可比擬的功效。思想上重視的同時，相關制度不可或缺，以醫院發展戰略為導向，據此，厘清醫院內部控制活動整體框架，形成規范性制度，以確保內控活動無偏差。
2.構建完善的內部控制體系
科學的框架結構體系是組織內部控制有效運行的根本保障，因此，要結合醫院實際，對醫院內部主要經濟活動的具體控制措施進行分析和歸納，盡可能全方位地將管理、業務流程納入醫院內部控制活動系統，以全面降低組織內耗，提高管理效能。
3.運用信息化手段實現高效內部控制管理
在厘清醫院內部控制活動體系框架的基礎上，以全面預算管理為主線，串聯醫院其他內部控制管理，并將所有數據信息流整合為醫院內部控制管理平臺，以全面評估風險、評價內部控制的有效性。同時，通過信息化手段全面、準確、及時地提供醫院管理各方面所需的相關數據信息，使管理者了解醫院運營狀況，并以此做為管理決策依據。
（三）創新之處
創新之處：1.以信息化手段實現全面預算管理，通過計算機管理模塊實現從戰略規劃制定、預算編制、執行、控制、評價等全部環節電子信息化，在避免差錯及人為因素干擾影響的同時，極大地提高了管控效率。2.管理者可以通過預算信息平臺，實時追蹤科室運行狀況，為科學決策提供了客觀依據。3.將控制評價，評價信息反饋整合為一體——全面預算管理信息平臺，系統性管控以實現組織高效、科學運轉。對預算考評的結果科學合理運用，是激勵機制的有效體現。.
三、應用過程
（一）組織架構
醫院成立全面預算管理委員會，院長為最高決策者，全面監督各項工作，預算委員辦公室設在財務科，負責方案具體落實與實施。各行政職能科室負責預算管理督導，同時參與預算執行結果的考評，臨床業務科室實現醫院全年預算任務。
（二）資源及信息化條件
在厘清醫院內部控制活動體系框架的基礎上，建立全面預算管理內部控制管理模塊，并以此為主線，將所有醫院運營數據信息整合為醫院內部控制管理平臺。通過信息化手段全面、準確、及時提供醫院管理各方面所需的相關數據，使管理者了解醫院運營狀況，并以此做為決策依據。運用醫院全面預算管理軟件，實現醫院精細化管理。
目前，醫院已整建制劃歸南開大學，為南開大學附屬醫院。依托南開大學信息中心，完善后續內控管理軟件的研發。
（三）具體實施
依托信息化技術，實現并建立有建立健全預算編制、審批、執行、調整、分析和考核等管理制度，具體實施步驟如下：
1.確立目標：在醫院總體發展戰略目標之下，年初由醫院預算管理委員會，制定全院預算目標，通過目標任務管理法，下達科室預算指標參考值，各業務科室依據自身情況，可適度調整預算方案。
2.預算編制：①臨床各科室根據預算軟件中的歷史數據，同時參考醫院整體預算分解值填報當年本科室預算。系統匯總相關數據提交至預算管理委員會審核，未經通過者，重新修訂相應指標數據，經過幾上幾下的預算編制過程，最終匯總未全院預算目標。②預算編制評價：依據科室預算編制設定難度系數，做為年底考核評價指標之一。
3.預算執行：執行：通過各類臺賬、系統內業務數據，全面動態跟蹤預算執行進度；控制：預算軟件設有預警機制，對執行情況不佳的科室予以警示。
4.預算考評：通過預算編制難度系數、執行符合率（費用預算與實際對比分析）對年度內各科室進行業績考評。同時，運用DEA DEA數據包絡分析（嵌入DPS統計分析軟件）對科室運行效率進行評價。
5.結果運用：考評結果納入醫院綜合績效考核，對科室運營效率高的科室進行，給予一定的激勵措施。
（四）主要問題和解決方法
全面預算實施初期，科室依從性不是非常高，預算目標任務分解，遇到一定阻力。后期經過經驗總結，采取策略調整，收效良好。
策略：1.預算編制之前，召開臨床科主任會議，以醫院整體發展戰略規劃為依據，進行充分溝通，以獲得較高的認可，進而提高決策依從性。2.科學合理地制定預算指標，遵循SMART的原則：S具體(Specific)、M可度量(Measurable)、A可實現(Attainable)、R相關性(Relevant)、T有時限(Time-bound)。
四、取得成效
（一）效果評估
1.方法：采用定量分析法，方法：DEA數據包絡分析法(Data Envelopment Analysis簡稱DEA)優點：可避免主觀因素干擾，同時簡化算法，最大限度地減少了誤差，直觀并可橫向比較。計算工具：DEAP2.0軟件。
2.數據分析：目的：對相關數據進行統計，分析評價醫院15個臨床科室的相對經濟運營效率，以評估實施全面預算管理的效果。用DEA數據包絡分析發進行醫院效率評價時，指標的選取首先應依據專業理論和實踐經驗，根據評價目的以及指標對評價結果的影響，挑選那些代表性、確定性好，有一定區別能力又較少關聯的指標。此外，要求指標數之和小于DMU數量的一半。同時還應注意絕對指標與相對指標合理搭配，以絕對指標為主。遵循上述原則，同時結合醫院實際情況，選擇指標如下：投入指標3個：開放床位數、人員總數、工資總額；產出指標4個：出院病人總數、門診人數、總收入、醫療收入。
2.結果 收集整理醫院實施全面預算管理前后兩個年度（2014、2015年）15個臨床科室的相關經濟業務數據，計算結果如下：
由上述三表數據，不難發現，2015年度各科室綜合技術效率較之2014年度有一定提升，同時，生產規模報酬遞增科室的數量有所增長，即更多的科室處于經濟運營效益上升階段，而規模報酬遞減科室的數量卻相應減少。
由此可見，我院強化組織內部經濟控制，使得醫院整體效率提高，同時運營形勢趨好,全面預算管理初顯成效。
（二）內控管理
醫院全面預算管理是以預算為標準的管理控制系統, 以全面預算管理為手段，強化醫院內部控制，能夠最大程度地實現醫院戰略目標和未來經營規劃。同時，全面預算管理涉及醫院經濟活動的方方面面，是醫院一系列管理活動的基線，醫院通過實施全面預算管理，能夠實現醫院內部管理的明晰化、精細化，同時更具科學化。
（三）戰略支持
實施全面預算管理利于單位制定和落實戰略
1.明確責任，目標分解：全面預算管理的整個過程就是將醫院戰略目標分解落實到各部門和各科室的過程，目的是使各部門和科室都明確自己的工作目標，這樣可以避免部門和科室護士醫院總體利益，片面追求小團體利益的現象發生。
2.利于科室之間協調：預算編制的過程能夠使各部門科室統一認識、相互協作，以實現醫院總體目標為前提，能夠通過正式的渠道相互溝通，利于營造良好的醫院文化氛圍。
3.控制差異，鼓勵先進：對預算執行結果進行合理運用，最大限度地起到激勵作用，對于來年經濟運行以及醫院未來戰略規劃的實施都具有重要意義。
（四）整體績效管理
醫院在整體績效管理水平提高：為了更好地利用資源,降低采購及維修成本,實現規模效益,醫院各職能部門負責管理和審批與該職能部門有關的一切資源,各臨床醫技科室向歸口部門申報所需資源或項目,由歸屬職能部門審核匯總后向預算管理部門上報相應預算。同時，各職能科室也是預算責任部門,不僅要匯總編制歸口預算,還要編制本科室內的責任預算。全方位參與的預算編制過程有利于提高預算執行率。
五、經驗總結
（一）基本應用條件
1.完善的組織架構是醫院實行全面預算的有力保障。
醫院成立預算管理委員會，實行統一領導，分級管理。預算管理委員會是最高的決策機構,對重大的預算事項以預算會議的形式進行審議。預算管理辦公室是醫院全面預算管理的專職機構,主要負責醫院全面預算管理具體工作的牽頭組織與實施,匯總、審查、調整科室的預算。
2.信息化管理平臺是實施高效管控的必要手段。
網絡信息基礎是實施有效全面預算管理的途徑，全面預算管理是一項技術復雜的系統工程，管理機制與實務流程的可行性離不開網絡信息系統的全力支持，醫院研
發相應管理軟件，以實現醫院信息系統話、一體化，是醫院全面預算管理水平提升的關鍵所在，這決定了預算編制、執行、考核、改進的實時性和有效性。
（二）成功應用的關鍵因素
1.科學合理的預算編制是實施全面預算管理的有效途徑
醫院統籌考慮周邊環境以及醫院的總體目標和發展規劃,參照前兩年的經濟運營情況,本著“量入為出、收支平衡、統舒兼顧、突出重點”的原則進行預算編制。
在具體預算編制過程中，遵循目標管理SMART原則，通過科學合理地預算編制，使全面預算體系對醫院人、財、物的資源分配做出合理的安排和有效的控制，從而提高醫院總體運營能力，最終實現醫院階段性戰略目標。
2.建立健全科學的內部控制管理，確保預算方案的執行。
預算分析：在預算執行過程中定期將執行情況與預算進行對比分析，動態監控預算執行情況；對預算執行過程中出現的偏差和問題予以分析，建立預算執行分析制度，定期進行分析，及時解決問題；不斷改進預算管理機制，持續優化全面預算管理工作。
預算預警及反饋：在動態追蹤各科室預算完成情況的同時，設置預警機制，以便科室及時了解預算執行情況，適度調整經營策略，實現組織系統前饋控制。具體通過各類臺賬、資金計劃、費用申請、支出審批、預算金額調整等多重控制手段，有效控制科室各項費用支出、節約成本和有效利用資金。
（三）應用效果的思考
完整的醫院全面預算管理體系包括預算的編制、預算的執行與監督、預算的分析、預算的評價與考核等環節, 全面預算管理涵蓋了醫院經濟活動的各個方面,其特點是全員參與、全方位管理、全過程控制。建立“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的全過程全面預算管理機制，是實現并提高醫院運營效率的有效途徑之一。
（四）應用中的優缺點
優點：通過采用全面預算管理，能夠為醫院管理層面決策提供信息支持，實現資源的合理配置，實現醫院運營效率提高。
不足之處：信息化建設尚未完全開展，部分內控管理模塊尚未充分研發，因此內控手段還不全面，后續建設有待加強。
（五）相關建議
應當建立有目標、有監控、有評價、有反饋、有應用的全過程預算績效管理機制及考核制度。對預算效果的評價和反饋是預算管理中必不可少的環節。
預算評價：確定預算差異，分析其原因，落實差異責任，形成預算績效評價報告，將預算評價報告反饋至臨床科室。
預算考核：預算考核直接影響到管理控制系統的執行力與約束力，根據決算進行考核，同時根據預算效果的評價和反饋查缺補漏，為以后年度的預算管理總結經驗教訓。最后還應當將預算考評結果納入內部業務綜合考核體系，作為年終評比的依據之一。
管理工具結合運用：醫院有必要引進平衡計分卡的預算考核評價系統，從財務、患者、內部流程、學習與成長 4 個維度進行技術考核。同時增加醫院文化、價值觀、員工認同的思想考核。各類管理工具的恰當運用，可以真正促使員工主動積極參與，進而保證全面預算管理控制系統的實行。
