公立醫院改革是“十二五”時期深化醫改的三項重點改革任務之一。浙江省從2014 年4 月1日起，全面開展省級公立醫院綜合改革，實行藥品零差率銷售（中藥飲片除外），上調部分醫療服務收費標準，全面啟動以取消“以藥補醫”機制為切入點的綜合改革。
通過改革，從根本上改變“以藥養醫”機制，建立健全省級公立醫院運行、補償、管理、考核等新機制，促進醫療服務體系不斷完善、醫療服務能力持續提高、醫務人員積極性有效調動、醫療費用不合理增長嚴格控制、醫療質量安全更有保障、患者看病就醫更加便捷。這對于建立“維護公益性、調動積極性、保障可持續性”的公立醫院運行機制，提升醫療衛生服務的公平可及性具有重要意義。新政實施以來，成效究竟如何？筆者選取A醫院作為分析樣本，追蹤分析和真實反映醫改實施效果。
一、對象與方法
（一）研究對象A 醫院為浙江省大型三級甲等綜合性醫院。醫院管理層深刻領會國家醫改政策的精髓，從縱向推行深化公立醫院改革的步伐，堅持患者與服務對象至上的服務理念，走精細化醫院管理之路，努力做到政府、群眾、醫務人員三滿意。筆者調取了A 醫院新醫改執行頭一個季度的運營數據作為分析樣本，分析醫改實施效果。
（二）研究方法采用趨勢分析法、因素分析法、比率分析法等，以2014 年3 月31日為界，將改革時點每個分析指標與上年同期運營數據對比分析；并結合上調部分醫療服務收費標準產生的影響，把對醫藥總收入的影響因素細分為政策性調價影響和工作量變化影響兩個方面，分設二個欄目核算和描述性分析，每月監測、分析和真實反映實行醫改新政對A 醫院運行的影響。
二、分析與結果本文根據監測與分析的需要，選擇最佳對比與分析指標有：醫藥總收入、門診和住院收入、每門診人次和每住院人次收入、藥占比（即藥品收入占醫藥總收入的比例，下同）、四項收入占比（即藥品收入、衛生材料收入、檢查收入和化驗收入占醫藥總收入的比例，下同）、門急診病人處方率等。財務科指定專人每月正確歸集數據，比較分析，并形成財務分析報告，真實反映執行醫改政策給A 醫院帶來的變化，為政府決策提供第一手資料。
（一）執行醫改新政的影響表1 數據顯示，A 醫院4~6 月醫藥總收入增加12166.48 萬元，同比增長17.69%，其中：政策性調價因素使醫藥總收入同比下降0.10%，如果將同比下降要要以省級三級甲等A 醫院為例陰金玲施慧芳王阿貞盧麗娟夏靜公立醫院醫改政策執行實證分析按原價格折算2014年4～6月2013年4～6月2014年4～6月增(減)額增(降)幅度% 增(減)額增(降)幅度%1 醫藥總收入萬元80,947.00 68,780.52 12,166.48 17.69 81,027.10 -80.1 -0.1 12,246.58 17.812 1.藥品收入萬元28,364.59 28,174.93 189.66 0.67 31,913.34 -3,548.76 -11.12 3,738.42 13.273 2.醫療服務收入萬元52,582.41 40,605.59 11,976.82 29.5 49,113.76 3,468.66 7.06 8,508.16 20.954 其中：掛號診查收入萬元1,609.58 809.18 800.4 98.91 980.88 628.71 64.1 171.69 21.225 治療收入萬元5,242.14 3,594.05 1,648.09 45.86 4,461.41 780.73 17.5 867.36 24.136 手術收入萬元7,901.79 5,664.96 2,236.84 39.49 6,506.69 1,395.11 21.44 841.73 14.867 門診收入萬元27,818.46 23,705.45 4,113.01 17.35 28,672.67 -854.21 -2.98 4,967.22 20.958 每門診人次收入元363.71 314.69 49.02 15.58 374.87 -11.17 -2.98 60.18 19.129 住院收入萬元53,128.54 45,075.06 8,053.48 17.87 52,354.43 774.11 1.48 7,279.37 16.1510 每住院人次收入元20,456.00 20,112.52 343.48 1.71 20,157.94 298.05 1.48 45.43 0.23項目單位實際收入工作量變化的影響增(減)額增(降)幅度%政策性調價的影響表1 執行醫改新政對A 醫院的影響注院表1所指的野工作量冶可以細化核算到各臨床科室或執行每項醫療行為產生的收費次數因素繼續追蹤到每門診人次和每住院人次收入，發現政策性調價使每門診人次收入減少11.17 元，每住院人次收入增加298.05 元。表2 從分析指標的收入結構看，實行藥品零差率后，A 醫院藥占比下降5.92 個百分點，且低于按醫改政策口徑測算的2013 年藥占比；衛生材料收入占比下降0.81 百分點；但檢查收入和化驗收入占比略有上升（1.18%,0.67%）；四項收入結構占比74.27%，占比率下降4.88 個百分點。
（二）工作量變化對收入的影響表3 選擇考核醫院的主要工作量指標，結合表1 收入指標可以看出，A 醫院門急診人次、出院病人數、實際占用總床日、手術例數等同比均有不同程度的增長，平均住院天數持續下降。工作量增加使醫藥總收入增加12246.58 萬元，同比增長17.81% ；從而使每門診人次收入和每住院人次收入分別增加60.18元和45.43 元。表3 數據顯示，門急診藥品處方數量同比增長6.93%，高于門急診人次的增長（1.54%）；門急診病人處方率同比增加3.27 個百分點，導致每門急診處方藥品費雖同比減少11.95 元，仍使每門急診人次藥品費增加0.48 元。
三、討論
（一）醫藥總收入和工作量持續增長，收入結構進一步優化執行醫改新政一個季度，A 醫院醫藥總收入同比增長17.69%，主要是由工作量增長（17.81%）帶來的，工作量增加成為醫院盈利的主要原因。從收入結構看，醫療服務收入增長（29.50%）高于藥品收入增長（0.67%）；藥占比和四項收入占比明顯下降，說明A 醫院發揮學科優勢，使醫生的醫療技術性勞務收入提高，藥品收入的增長有效控制，符合醫改政策的導向。
（二）控制藥品收入增長的難度增加門急診病人處方率的提高，究其原因是實行藥品零差率后，導致同款藥品在醫院藥房的售價明顯低于社會零售藥店，再加上用藥安全有保障，這樣一來，零售藥店曾經主打推崇的“平價”概念難以為繼，不可避免地將使零售藥店失去一部分原本穩定的客戶群，也使A醫院控制藥占比的難度增加。因此，加強職業道德教育, 規范醫務人員的處方行為不可松懈。
（三）建立科學的醫療績效評價機制藥品實行零差率銷售，政府通過上調治療、手術以及護理、診察費，提高醫療技術性服務收入，引導醫院提升醫生的技術勞務價值。從A醫院實際執行效果看，政策性調價因素使手術收入、治療收入和掛號診查收入分別增長21.44%、17.50%和64.10%。醫生的技術勞務價值得到體現。同時，A醫院建立科學的醫療績效評價機制，提高激勵能效。通過科學制定考核內容，突出醫德醫風、技術能力、服務質量與數量考核，做到量化考核、績效到人。并不斷完善收入、分配制度，做到多勞多得，優績優酬，以最大地激發醫務人員的工作積極性，始終保持醫院的發展活力。當然，新政實施時間不長，三個月的分析數據有其局限性，不能從根本上反映醫改實施成效的全貌，A 醫院管理層針對監測分析折射出來的問題, 追根尋源，近期將出臺一些整改和控制措施,努力實現醫改的惠民目的。通過分析，財務的“參謀”作用得以體現，很大程度上引導醫院在醫改環境下朝著健康、有序、高效的方向發展。
