一、問題的提出
經濟的發展和人們生活水平的提高，健康觀念日益增強，導致對醫療服務需求日益增加。在過去的15年間，我國衛生總費用增長了9倍多，人均醫療費用增漲了8倍，居民一次就診費用和住院費用增長也超過了4 倍和13倍（王阿娜，2012）[1]。造成醫療費用上漲的原因既有生活水平提升、城鎮化、醫療技術進步、疾病譜變化、人均壽命提高及老齡化等一般性原因，也包括醫療付費及保障制度、醫療供給體系等制度性原因（周靖，陳培欽，2011；劉西國，劉毅等，2012）[2] [3]。一般性原因是社會發展的固有規律，是社會文明進步的表現，人為干預不利于社會進步和經濟發展。制度原因導致醫療費用上漲的問題可以通過制度優化和設計得以解決，可以進行人為干預。我國長期使用按項目付費，這種方式不利于醫療費用的控制。劉石柱等（2012）認為實行的“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合”支付方式在費用控制效果、健康狀況改善 以及醫療需求滿足程度等方面均具有明顯的效果，體現出復合式支付方式的突出優勢，綜合效果最好，最具推廣應用價值[4]。Ellis RP，McGuireTG（1986）質疑僅靠單一的預付制能否起到良好的激勵作用。認為預付制可能會導致醫生和醫療機構提供的服務量不足，預付制和部分成本支付的組合支付方式可能是相對更好的選擇[5]。單一支付模式很難完全解決所有類型的醫療行為費用補償問題，國內外理論和實踐普遍贊同混合支付模式，不同支付方式的有機結合是一種現實可行的方法，可產生不同的激勵機制，實現不同方式的優勢互補。學術討論上，混合支付方式被證明是一種更優的支付方式，在實踐上，混合支付方式也是改革的方向。（劉君等，2010；鄭樹忠等，2011；孫敏，2013）[6] [7] [8]。
改革醫療保險支付方式是基于社會現實的需要，是對“看病難、看病貴”的回應。中央到地方都非常重視這項工作，《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）、《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（〔2011〕63號）、《關于加強醫療機構醫藥費用控制的指導意見》（〔2011〕276號）等文件的頒布也說明了改革醫療保險支付方式的緊迫性和重要性。在這樣的背景下，2012年12月，寧波市人力社保局制定下發《寧波市基本醫療保險付費管理暫行辦法》（甬人社發〔2012〕423號），全面推動醫療保險支付方式的改革。目前，江東區各家醫保定點醫療機構實行新的醫療保險支付制度實施已有一年之久，制度實施過程中是否存在問題，新的支付方式實施效果如何，本醫保年度醫保基金收支情況如何，醫療費用是否得到控制，這些經驗和問題急需進行總結和研究。
二、醫療保險支付方式的改革
（一）寧波市醫療保險支付方式改革方案
《寧波市基本醫療保險付費管理暫行辦法》實行“總額預算控制下的按服務單位浮動付費”的混合支付制度，確立了“提高基金的使用績效、年初預定年末統算、約束與激勵并重”三原則，年初確立預算總額、人次人頭比、服務單元定額等指標，醫保年度結束后，醫保經辦機構根據各定點醫療機構年初預算總額和實際提供的服務人頭數，對當年的預算總額進行調整，形成統算總額。
（二）醫療費用使用情況
為了解醫療保險支付制度改革后各醫療機構的費用變化情況，抽取我區11家醫保定點醫療機構的門診和住院費用作為研究對象，進行對比分析。為了研究的全面性和科學性，在醫療機構選擇上，既有綜合性醫院，也有專科性醫院，也有社區衛生服務中心。
1.門診費用相關情況
門診的相關指標主要包括單元定額、均次費用、定額使用率、人次人頭比使用率、門診總費用使用率等幾個指標。表2-1表明，在11家各級醫療機構中，有4家醫療機構均次費用沒有超出單元定額，有7家醫療機構均次費用超出單位定額，其中J社區衛生服務中心均次費用控制的最好，定額使用率只有93.16%，H社區衛生服務中心、I社區衛生服務中心、A醫院均次費用控制較差，定額使用率分別達到119.52%、119.15%、110.28%。11家醫療機構中，僅有I社區衛生服務中心人次比使用率較低，其他10家醫療機構人次人頭比使用率都超過最初核定指標。門診費用控制最好的是B醫院，門診總費用使用率為97.52%，其他10家醫療機構門診總費用使用超標。
醫療機構
均次費用
單元定額
定額使用率
人次人頭比使用率
門診總費用使用率
A醫院
144.47
131
110.28%
101.08%
111.49%
B醫院
131
135
97.04%
100.48%
97.52%
C醫院
109.12
110
99.20%
105.48%
104.64%
D醫院
132.89
131
101.44%
101.91%
103.38%
E社區衛生服務中心
114.49
107
107.00%
104.09%
111.38%
F社區衛生服務中心
105.9
103
102.82%
102.57%
105.46%
G社區衛生服務中心
96.46
93
103.72%
101.76%
105.55%
H社區衛生服務中心
121.91
102
119.52%
105.90%
126.57%
I社區衛生服務中心
97.7
82
119.15%
98.14%
116.92%
J社區衛生服務中心
83.84
90
93.16%
109.00%
101.54%
K社區衛生服務中心
98.84
99
99.84%
101.57%
101.40%
表2-1 11家醫療機構門診費用使用基本情況（2012.5-2013.4）
通過對門診定額使用率、人次人頭比使用率、門診總費用使用率（見圖2-1）進行對比分析不難發現，H社區衛生服務中心人均門診醫療費用負擔較重，這可能與該社區的人口結構、慢性病發病率、疾病分布、費用控制較差等情況有關。圖2-1表明，門診均次費用控制效果直接影響到門診總費用的控制效果，凡是門診均次費用控制效果好的，一般情況下門診總費用控制效果較好，門診均次費用控制較差的，門診總費用控制效果較差。
《寧波市基本醫療保險付費管理暫行辦法》規定，門診外配處方購藥費用占比社區衛生服務機構應該控制在20%以內，其他定點醫療機構應控制在10%以內。A醫院、B醫院、C醫院、D醫院4家醫療機構門診外配處方占比控制較好，社區服務中心門診外配處方占比控制較差，其中I外配處方占比高達39.42%，超出規定19.42%。
2.住院費用相關情況
住院的相關指標主要也包括單元定額、均次費用、定額使用率、人次人頭比使用率、住院總費用使用率等幾個指標。從三家醫院的住院費用相關指標可以看出，B醫院單元定額使用率達149.85%，住院總費用使用率達158.26%，其它兩家醫療機構費用控制效果總體不錯，但也出現了超支的現象（見表2-2）。
醫療機構
均次費用
單元定額
定額使用率
人次人頭比使用率
住院總費用使用率
A醫院
6684.68
6720.00
99.47%
102.39%
101.86%
B醫院
7852.01
5240.00
149.85%
105.60%
158.26%
D醫院
5172.39
4860.00
106.43%
100.56%
107.05%
表2-2 3家醫院普通住院主要指標使用率（2012.5-2013.4）
三家醫院普通住院費用使用情況同樣也表明單元定額對費用控制的重要性，凡是住院實際均次費用控制比較好的，其住院總費用控制效果也較好。因此，科學設定住院單元定額和提高醫院管理水平，直接關系到醫療費用的控制效果。
（三）醫療費用的支付
寧波市實行新的醫療保險支付制度后，要求每個醫保年度結束后，醫保經辦機構根據各定點醫療機構年初預算總額和實際提供的服務人頭數，對當年的預算總額進行調整，形成統算總額。根據新付費辦法相關規定，結合2012年5月-2013年4月各家醫療機構測算數據（未考慮審核扣款、年度考核分數情況），2012醫保年度，7家社區醫療機構實際發生醫療費用共計17133.1萬元，年末決算支付總額16224.4萬元（見表2-3）。社區衛生服務機構的費用使用情況表明，醫療費用控制總體控制效果不夠明顯。
醫療機構
實際費用（1）
決算費用（2）
E社區衛生服務中心
3557.2
3339.1
F社區衛生服務中心
3293.4
3191
G社區衛生服務中心
1550.7
1501.8
H社區衛生服務中心
3912.2
3420.3
I社區衛生服務中心
105.8
98.1
J社區衛生服務中心
1077.2
1067.5
K社區衛生服務中心
3636.6
3606.6
合計
17133.1
16224.4
表2-3 7家社區醫療機構2012醫保年度費用支付情況
三、存在的問題
（一）單元定額制定不夠科學
按服務單元付費需要對不同服務單位進行科學測算，并要求根據近幾年的醫療費用增長、人均籌資水平、經濟發展水平等相關指標設置合理的單元定額增長率。寧波市門診和住院單元定額根據上一年度的醫療費用進行測算，沒有考慮近幾年的醫療費用、籌資水平等情況，加之2011年基本藥物的推行，公立醫院的改革推行一般診療費，治療費和檢查費標準提高了20%-30%，必然導致實際均次費用高于單元定額，其中以A醫院小兒骨科、B醫院住院表現尤為突出。同時，按服務單元付費還帶來其他的風險：由于每個服務單元費用是確定的，服務人次和醫院的收入直接相關，醫院可能通過誘導需求和分解服務人次增加收入。
（二）支付方式選擇不夠合理
混合支付要求綜合使用多種支付方式，以確保發揮各種支付方式的優點，避免單一支付的缺陷。寧波市雖然使用了“總額預算控制下的按服務單位浮動付費”的付費方式，但是總體支付方式比較簡單，僅僅是在總額預付的情況下，實行按服務單元付費。這種付費方式在支付結算、審核等方面比較簡單，但是也容易導致醫院誘導服務需求和分解服務人次，甚至為了控制醫療成本，醫院可能減少對醫療保險需方的服務數量，降低服務水平，從而影響醫療服務質量。特別是綜合性醫院，由于每個醫院特色不一樣，部分科室確實存在均次醫療費用較高的情況，醫院有可能會拒絕重病患者，或者把門診病人轉換成住院病人來降低費用超標的風險。
（三）傳統中醫藥的影響
國家一直非常重視傳統中醫藥，地方也積極響應衛生主管部門的號召，發展傳統中醫藥。2008年江東區成為省級中醫藥示范區，2009年又晉級為國家級中醫藥示范區，政府加大了對傳統中醫藥的投入，中醫門診業務量迅猛上升。加上中藥材價格上漲和中醫診療人次增加，導致現有的單元定額、人次人頭比、總額都不能滿足傳統中醫發展。以E社區衛生服務中心為例，2012年中醫服務人次同比增長20%，中藥費用增長40%，中藥飲片的業務量占總業務量30%，均次費用達180元。H社區衛生服務中心因掛牌中醫院，中醫藥業務總量快速增長，2012年已占業務總收入的49%。目前醫療保險目錄對中醫中藥限制不多，加之中藥飲片尚未實施零差價，發展中醫藥會成為各地醫療機構的首選，特別是社區衛生服務中心。這種導向不利于社區衛生服務中心“六位一體”功能的發揮，也不利于社區衛生服務中心醫療技術的提高，同時也增加了醫療費用控制的難度。
（四）醫療機構管理水平參差不齊
后付制向預付制的轉變，實質是醫院從醫療費用的使用者向醫療費用的管理者的轉變。醫療保險預付制的支付方式要求醫院從傳統的醫療費用的使用者向醫療費用的管理者轉變，這就要求醫院提高醫療費用管理水平，在保證醫療服務質量不降低的同時，降低醫療服務成本，提高醫療服務的效率。江東區11家醫療機構本醫保年度醫療費用使用情況各不相同，醫療費用的管理水平高低會影響到醫療費用的控制效果。根據調查發現，認真學習支付辦法，落實責任目標，定期對醫療費用進行檢查和總結，及時發現問題的醫療機構，醫療費用控制效果較好。
（五）藥品外配缺乏相關規定
近年來，為了引導患者“小病進社區，大病進醫院”，寧波市提高了參保人在社區醫療機構就醫醫保比例，但由于受基本藥物的影響，社區醫療機構轉方外配、外出帶藥病人日益增多。這種現象帶了兩種后果：一個是由于新支付辦法對外配處方設置指標，各社區醫療機構為了控制使用率，對患者藥品外配嚴格控制，但由于寧波市沒有出臺外配藥品具體操作規定，各家醫療機構外配藥品管理尺度不一致，導致此類醫患糾紛和投訴上升。如某社區醫院2012年因外配引發投訴占全年投訴的60%。另一個是會帶來新的道德風險，由于社區醫療機構藥品種類不全，患者需要的一些藥品社區醫療機構無法提供，但可以通過市場渠道來解決，那么醫生和藥店會形成利益合謀，這種道德風險無疑會導致醫保基金不合理支出增多，影響基金平穩運行。
四、對策建議
（一）做好醫療費用測算
目前，總額預付制的測算方法主要采用點數法、成本測算法、按實際測算法、按服務量測算法和按人頭測算法5種。開展總額預付的國內省市中，大部分采取按實際測算法和按服務量測算法兩種形式確定醫療機構每一年的總額撥款[9]。每種測算方法都有其優勢和不足，在實際應用時應該根據各地醫療衛生體制和衛生事業發展情況因地制宜，選取合適的總額測算方式。總額預算需要綜合考慮人均費用、次均費用和就診率等指標，在預留風險基金和調節基金的基礎上，扣除門診特殊病種、異地就醫、市外轉診、急救急診等資金后，建立合理的總額預算模型，依據GDP、物價和收入增長，兼顧人口年齡構成、疾病譜變化等因素確定增長系數，核定定點醫療機構的總額預算指標。醫療費用包括門診和住院費用，但總額預付不能簡單地以門診、住院總額預付方式支付，需要考慮當地醫療機構的實際情況，對社區醫療機構和綜合醫療機構區別對待。總額預付需要加強對醫療機構的監管，醫療保險支付方式改革初期，實施總額預付的地區往往在付費方式上較為簡單，只是把費用預付給醫療機構，由于相應的監管措施不到位，造成上半年醫療過度，下半年醫療缺位，影響了參保職工合理的治療需求。
（二）科學選擇支付方式
不同的支付方式會對醫療機構形成不同的激勵和約束，同時對醫療服務質量造成不同的影響。在國際醫療服務領域的改革實踐中，許多國家不是采取單一的支付方式，而是將幾種不同的支付方式有機結合起來加以利用，在適應某種具體的籌資機制和服務提供模式的特殊要求下，以保持激勵約束的協同效應[10]。理論上，支付方式對醫療服務質量會產生影響，現有的研究結果也證實了這一點。但不同支付方式對醫療服務質量產生正面還是負面的影響，目前在學界尚未形成共識，需要結合疾病種類和具體的實施條件才能做出準確判斷。從其對醫療服務質量的影響來看，沒有哪一種支付方式是完美的。必須根據實際情況選用合適的支付方式[11]。支付方式的選擇要結合當地的實際情況，比如鎮江的“總額預算+彈性結算+部分疾病按病種付費”支付模式，九江的“社會統籌基金實行總量控制、定額包干、按月撥付、動態調整、質量考核、年終決算、合同管理、定點醫院開放管理”的結算方式，青島的實行以“總量控制、彈性結算為主、大額住院醫療費補貼結算、單病種結算”為補充的復合的結算方式[12]，都是采用混合支付的模式。“總額預算控制下的按服務單位浮動付費” 的支付方式，雖然有效地保證了醫療保險基金收支平衡，但同時也產生了醫療機構為防止超總量，減少了服務項目和質量，出現推諉重病人的現象，另一方面挫傷了醫療機構改善服務態度、提高服務質量的積極性。因此，針對醫療機構的性質和等級，根據門診和住院的特點，科學的選擇支付方式，各地根據自身的情況，探索多方談判機制，實現多方利益的共贏。
（三）加強對中醫藥的管理
發展中醫藥是國家積極推動和倡導的，為完善社區衛生服務機構的中醫藥服務功能，國家中醫藥管理局還創建全國中醫藥特色社區衛生服務示范區活動。中藥由于其自身的特殊性和復雜性，其質量標準難以量化和標準化。由于缺乏協調統一的管理體制，中藥管理也無法可依，導致其市場價格波動較大[13]。隨著我國基本藥品目錄的施行，中成藥和中藥飲品也納入其中，且中藥飲片暫不實行零差率銷售。在藥品零差價銷售的政策影響下，醫療機構特別是社區衛生服務機構，由于其主要業務是門診，為實現其利潤的最大化，可以通過中醫藥實現盈利。醫療機構擴大中醫藥硬件建設的部分費用，邀請名老中醫的坐診的部分費用，需要社區衛生服務機構自籌，那么這些費用必然來自患者。這些情況一方面會導致患者負擔加重，另一方面醫療費用控制難度加大。因此，合理引導中醫藥發展，發揮政府和市場功能，形成合理的中藥價格，規范中醫藥的診療行為，完善相關法規，滿足群眾對中醫藥的需求。
（四）醫院需要提高醫療費用的管理水平
總額預付對醫院的醫療保險費用管理水平提出了更高要求。按項目付費是“總量越大，收入越高”，醫院及醫院人員必須扭轉這種傳統觀念，努力提高醫療保險基金的使用效率。總額預付支付模式下，醫院內部員工、科室必須和全院要做到統一。由于醫院內部各臨床科室情況有所差異，均次費用和人次人頭比使用情況不一。因此，醫院需要對醫療費用科學分類、確定目標、明確指標，提高醫療費用管理的精細化水平。在這個過程中，醫院需要對不同科室醫療費用進行研究，下達科室費用使用指標，加強門診處方管理，促進合理用藥合理檢查治療，不斷擴大臨床路徑病種范圍，加強路徑執行情況的監督管理，嚴格規范醫療行為。醫院要加強科室和醫務人員的績效考核，根據各臨床科室的醫療費用使用情況，建立與支付方式相適應的激勵機制，結合醫保職能科室、信息科每月醫療費用統計情況，把醫療費用使用情況及時反饋給各臨床科室，形成醫生、科室、醫院之間良性的互動。
（五）進一步完善基本藥物制度
基本藥物制度是國家公共衛生政策的重要組成部分，是一項全新的惠民制度，需要與其他改革措施整體推進，尤其應與基本醫療保險制度銜接。相關研究表明：通過實施國家基本藥物制度，藥品價格降低，醫保報銷比例提高，有效減輕了患者醫療負擔；規范用藥，避免過度用藥，減少藥源性疾病[14]。但是基本藥物制度也有其自身的缺陷，基本藥物制度與“零差率”捆綁實施，制度實施的可持續性面臨挑戰；現有國家基本藥物目錄與“新農合”藥品報銷目錄不能有效銜接，造成患者向上流動；基本藥物供應保障存在缺陷，影響基層醫療機構對基本藥物的使用；基本藥物概念尚待普及，基層醫療機構的業務開展受限；政府補償配套措施難以到位，基層醫療機構可能出現經費不足；藥品配送率低，基層醫療機構難以及時獲得所需藥品[15][16]。基本用藥物制度和基本醫療保險制度之間相鋪相成，基本醫療保險制度有助于推動基本藥物制度的實施，基本藥物制度反過來可以促進基本醫療制度目標的實現。因此，需要加快醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，加強醫療保險部門對醫療機構的監督，增加基本藥物目錄的種類，保證對基層醫療機構藥品的供應，逐步解決部分基層醫療外配藥品比例過高的問題。
單位作者：江東區衛生局 莊小平
江東區人社局 章 莉
