一、引言
目前不少公立醫院都持有大量的現金，以北京地區為例，2007年底，二級醫院持有的現金凈資產比均值為19.1%，能夠維持醫院運營的天數平均達到73天；三級醫院持有現金凈資產比均值達到20.16%，足以維持醫院平均運營107天。有的醫院持有的現金資產占總資產的比例高達67%。而美國非盈利醫院持有現金維持運營的天數平均則不超過50天；同樣為我國公立非營利組織的高校，其現金持有水平不超過總資產的12%。現代財務管理中有關現金持有的理論認為一旦組織留夠日常運營和短期應急需要的現金后，就應當通過投資或者發放現金股利來使持有的現金最小化。公立醫院這么高的現金持有量顯然和公司理財中的現金持有理論相悖。在筆者走訪的公立醫院中，其管理者抱怨“醫院由于資金不足，無法及時更新設備的不在少數。那么公立醫院為什么要持有這高的現金？公立醫院現金持有的決定因素有哪些？始于2009年的新的一輪醫療衛生體制改革，公立醫院改革是關鍵，而現金資產是公立醫院重要資產之一，關系著醫院的生存和健康發展，開展公立醫院的現金持有相關研究非常必要。
二、文獻回顧及理論分析
（ 一 ）文獻回顧 國內外學者從不同角度對公司的現金持有進行了解釋，形成了關于現金持有的交易成本理論、權衡理論、代理理論、融資優序理論等相對成熟的理論。基于這些理論，學者從不同角度對公司現金持有量的影響因素進行了研究，這些因素大致可分三類：一是反應公司財務狀況、公司規模、營運能力、發展前景等財務特征的因素，如企業規模、財務杠桿、成長機會、現金流量、凈營運資本、銀行性負債、現金流量不確定性等；二是反應公司治理情況的因素，如董事會規模、外部獨立董事比利、領導權結構、經營者持股比例、股權集中度等；三是外部因素包括行業競爭、宏觀經濟發展等。關于非營利組織現金持有決定因素的研究相對較少。Fisman and Hubbard（2005）以收入來源主要為捐贈的非盈利組織為研究對象，研究發現非營利組織經理積累現金主要出于謹慎性原因，即現金持有的主要決定因素在于收入不確定性和融資約束；Core etal（2006）認為非營利組織經理持有高額現金源于與捐贈者之間的代理問題；Angela k.Gore （2009）則驗證現金流的不確定性、融資約束、收入資源的有限性、政府規模、成長機會、政府收入等因素與政府的現金持有水平相關。Howard L.Rivenson（2011）驗證盈利能力、現金流的不確定性、成長機會、債務規模影響非營利醫院的現金持有水平。國內學者胡學忠和蔣方華（2011）研究了作為非營利組織的高校的現金持有決定因素，結果表明高校資產規模與現金持有呈正向關系，成長機會則與現金持有呈反向關系，而資產負債率與現金持有的關系則因高效性質不同而不同，本科高校呈正相關關系，高職高校成反相關關系。國內尚無學者開展醫院現金持有的相關研究，只有零星幾篇的文獻從學理的出發探討了公立醫院現金的日常管理。
（ 二 ）理論分析 （1）醫院規模。Rajan和Zingales（1995）從信息不對稱角度認為相對于大公司，小公司對外披露的信息較少，信息不對稱程度較高，將面臨更多的信貸約束和更高的外部融資成本，因此將持有較多的現金量。Opler et al.（1999）探討過：規模較大的組織在流動資產將會出現規模經濟，因此大公司將持有相對少的現金流量。基于這個假設，Opler et al.（1999）、Core et al.（2006） 和Angela K.Gore（2009）都發現規模與現金持有之間是相反關系。本文預期公立醫院規模與其現金持有之間呈反向關系。（2）成長機會。Myers（1977）認為相對于成長性低的公司，成長性高的公司擁有更多的投資選擇權，面臨的代理成本也更高。而高昂的代理成本會導致外部融資成本更高，為了避免資金不足時喪失未來投資機會，公司必須持有足額的現金量。Opler、Pinkowitz、Stulz和Williamson（1999）均證明成長性越好、投資機會越多的公司，現金持有量越高。公立醫院擁有的成長機會也將刺激其積累現金持有量來滿足未來大型項目投資的需要，因此，我們預期公立醫院的成長成長機會將與其現金持有量呈正相關關系。（3）現金流。Howard L.Rivenson（2011）證明：美國非營利醫院創造現金流量的能力越強預示著其未來交易將需要更多的現金，為了避免因現金持有量不足所導致的資產轉換成本，將持有更多現金。我國的公立醫院是政府主辦的非盈利醫院，擁有非營利醫院不能上市募集資本和向股東分配股利以及享受免稅優惠等特征，唯一不同在服務收費上實行政府指導價格，同時獲取政府補助。因此，公立醫院創造現金流量能力越強，也將需要持有越多的現金。（4）現金流的不確定性。依據權衡理論，現金流不確定性越強，無法預期的未來現金流惡化就會增加企面臨現金短缺的可能性，因此，現金流的不確定性與公司的現金持有呈正比關系。代理理論也認為：當現金流波動性較大的情況下，內部人進行私利性投資所面臨的不確定性就會增加，為了不放棄獲取私利的投資機會，內部人會傾向于儲備更多現金。本文預期公立醫院現金流量的不確定性與其現金持有量之間呈正相關關系。（5）銀行貸款獲得機會。公立醫院的現金持有和銀行貸款獲得機會之間的關系相對復雜一些。一方面，公立醫院可以通過從商業銀行獲得貸款來減少謹慎性現金持有額度。Core et al.（2006）、Fisman and Hubbard（2005）認為非營利組織籌資渠道有限，因此將維持較高的現金持有水平。公立醫院性質決定幾乎不存在破產的可能，像普通企業那樣因破產清算銀行無法收回貸款的風險于公立醫院幾乎不存在；目前我國尚未實現實現全民醫保，公立醫院的服務對象中自費病人仍占據較大比例，其收入仍是以現金收入為主，加上社會醫療保險的后付費方式，醫院墊付的那部分醫保病人收費在某種程度上也成為“現金性”收入，充裕的現金流入使公立醫院成為商業銀行青睞的對象，在商業銀行之間惡性競爭下，公立醫院尤其是大型公立醫院能夠以較低的成本獲得銀行貸款；在不少時候公立醫院的銀行貸款還能獲得政府貼息。在較低的資金成本和“不愁病人”的刺激下，以及管理者出于自身利益的考慮，公立醫院會有積累現金進行投資的沖動。基于這個邏輯，公立醫院的現金持有與銀行貸款機會之間是正相關關系。（6）資本支出。按照代理理論，管理者會按照自身利益來決定現金的使用。一般來說，醫院規模越大，管理者控制的資源就越多，權力就越大，同時聲望也越大，因此，管理者會有過度投資的沖動；公立醫院的目標定位不是利潤最大化，而是醫療服務的數量和質量最大化，政府對其考核與評鑒也主要是圍繞這兩方面展開。在外部考核的壓力下，公立醫院管理者會有通過固定資產過度投資以便改善就醫環境、擴大病人容納量、提高醫療技術，從而吸引更多的病人前來就醫的沖動。過度投資的結果就是導致其現金持有量下降。本文預期資本支出與公立醫院現金持有量之間呈負的相關關系。（7）非現金流動資產。Shleifer和Vishny（1993）對企業銷售資產融資進行了討論：當公司缺乏現金時，具有大量非現金流動資產的公司也許可以不需要使用資本市場進行籌資。醫院在某些時候可以通過銷售自產來進行融資。當醫院缺乏資金時，醫院資產中除現金以外的其他流動資產就可以成為現金替代，并且流動性高的醫院短期償債能力也較強。因此，擁有非現金流動資產較多的醫院將擁有較低的現金持有量。本文借鑒Dichu Bao and Kam C.Chan（2012）選擇凈營運資本作為非現金流動資產的替代變量。（8）政府財政補助。公立醫院作為政府主辦公的非營利醫院，在醫療服務收費上沒有自主定價權，執行的政府指導價，政府制定的醫療服務價格長期偏離醫療服務價值，如果單靠醫院自我積累根本無法彌補醫療服務成本，更無法實現醫院設備、房屋等固定資產的更新，公立醫院要生存和發展必須在一定程度上依賴政府的財政補助。但長期以來，政府對公立醫院的補償機制不健全，除了補償金額嚴重不足外，“補什么，補多少，怎么補”也沒有明確的標準，公立醫院不得不自我儲備積累資金以應對現金的交易、投機等需求。政府對公立醫院的補助包括基本補助和專項補助，基本補助用于在職及離退休人員的基本工資，專項補助用于固定資產的購置，專項補助占每年財政補助的絕大部分比例，但實際上只是公立醫院固定資產購置資金的一部分來源，另一部分依靠公立醫院自我積累，即采取政府補一部分，醫院自籌或匹配一部分，才能實現固定資產的購置。這種補償方式造成公立醫院要想購置固定資產，必須先獲得政府補助，獲得了政府補助后，還需自我儲備相應的匹配資金。基于這樣的邏輯，公立醫院獲得的政府補助越多，需要儲備持有的現金量也就越多。
三、研究設計
（ 一 ）樣本選取與數據來源 本文研究樣本來自北京地區公立醫院，考慮到數據的可得性以及數據的可比性，剔除北京地區的各類軍隊醫院以及企業等其他組織主辦的醫院，只選取了歸北京地區政府部門主管的公立醫院；鑒于新醫改方案明確規定一級醫院將轉變為社區醫院，與二級和三級醫院不同，將適用《基層醫療機構會計制度》，因此，本文在分析時，剔除了一級醫院。本文選取北京地區公立醫院中該地區各級政府主管的所有二級醫院和三級醫院，其中二級醫院114家，三級醫院57家，共計171家，剔除數據不全的三級醫院和二級醫院各一家，入選的樣本醫院數為169家。在期間選擇上，則要剔除新醫改的影響，以2010年之前的數據為分析依據，具體來說，本文選取2006年至2009年為研究期間。由于計算現金流不確定性時要使用滯后二期計算收入變異系數，因此實際數據只有2008年至2009兩個年度，共338個觀測值，文中所有數據均取自醫院提交上級主管部門的財務報表。
（ 二 ）變量定義 本文變量及其定義見表（1）所示。對部分變量的解釋如下：（1）現金流量（Cash Flows）變量解釋。財務管理中一般采用利息、折舊前盈余來計算公司的現金流量。我國公立醫院的總收入中的財政補助收入和上級補助收入兩個項目是來自財政和上級部門的補助，包括基本補助和專項補助，其中基本補助用于醫院在職職工和退休職工的基本工資薪金的發放，而專項補助用于補助醫院的基本建設的補助，對應的支出是“財政項目補助支出”， 是項目補助，在會計核算上屬于資本性支出，具有較大的不確定性。因此，在計算利息及折舊前盈余時，將“財政項目補助收入”和“財政項目補助支出”從總收入和總支出中剔除。（2）現金流不確定性（Uncertainty of Cash Flows）變量解釋。本文借鑒借鑒Fishman and Hubbard（2005）、Angela K.Gore（2009）及Howard L.Rivenson（2011），使用公立醫院的收入的變異系數來定義現金流量的不確定性。具體說是公立醫院t-2至t年收入的變異系數，即Revenuet、Revenuet-1、Revenuet-2的變異系數。（3）成長機會（Growth）變量解釋。在營利性企業投資研究中，習慣使用托賓Q或者市凈率來反映企業未來成長性；對于非上市企業，有學者嘗試使用銷售收入增長率作為企業成長機會的替代變量。公立醫院不同于普通的營利性企業，沒有公開的資本市場，無法計算其托賓Q值和市凈率，其成長機會的替代變量與普通企業有所不同。Tae Hyun Kim和Tae Hyun Kim（2008）認為醫院的未來發展離不開病人、醫生和資本這三大要素，這三大要素取決于醫院面臨的市場需求，而市場需求則綜合體現在醫院的收入的增長上。因此，本文將選擇服務人次增長率作為公立醫院增長機會的替代變量。（4）銀行貸款機會（Access to Bank Loan）變量解釋。本文將借鑒Core et al（2006）和Fisman and Hubbard（2005）度量非盈利組織信貸市場機會的方法，以虛擬變量的形式引入公立醫院的銀行貸款機會變量：存在銀行貸款，為1；不存在銀行貸款為0。 銀行貸款包括短期借款和長期借款。
（ 三 ）模型建立 為了檢驗公立醫院財務特征對現金持有量的影響，本文構建以下實證模型：
四、實證檢驗分析
（ 一 ）描述性統計 表（2）是描述性統計結果。北京地區公立醫院平均現金持有比例在19.45%，平均可以維持醫院日常運營65天。171家醫院中，現金持有比例最高達67.05%，可以維持醫院日常運營208天。而據胡學忠、蔣方華（2011）對公立高校現金持有研究結果顯示中國公立高校的現金持有平均比例在8%-10%之間，公立醫院的現金持有水平明顯高于同樣為非盈利性質的公立高校。Howard L.Rivenson（2011）研究了美國608家非營利醫院在1999年度的現金持有水平，使用的指標為現金持有天數，即本文的Cash1，其研究發現美國非營利醫院現金持有運營天數處在28天和48天之間，也明顯低于我國的公立醫院的現金持有水平。
（ 二 ）相關性分析 表（3）是相關性分析結果。模型變量中CVRE和SIZE與其他變量存在顯著的相關性，但所有變量的“容忍度”值最小值為0.295，“方差膨脹因子VIF”最大值為3.392，依據共線性判斷標準“容忍度大于0.1或方差膨脹因子小于10”，解釋變量之間不存在共線性問題。
（ 三 ）回歸分析 本文模型（1）檢驗了財務特征因素是否也對公立醫院的現金持有量產生影響。結果顯示這些財務特征中，只有現金流、非現金流動資產以及銀行借款機會與公立醫院現金持有量三個財務特征變量與公立醫院現金持有量之間呈現的相關關系與公司相同，而現金流不確定性、成長性和規模以及資本性支出財務特征因素與現金持有量之間的相關關系則在公立醫院中沒有得到驗證。考慮到公立醫院的特殊性質，我們在公司現金持有量組織特征研究的基礎上加入了“政府財政投入（FIAS）”財務特征變量，模型（2）回歸結果顯示：“政府財政投入（FIAS）”與公立醫院現金持有量之間呈現顯著的正相關關系，預期結果得到驗證；另外，加入“政府財政投入（FIAS）”變量后，所有財務特征變量與現金持有量之間相關關系的顯著性較模型（1）都有所增強，尤其是在模型（1）無顯著顯著相關關系的“現金流不確定性”、“成長性”和“醫院規模”三個變量也在10%或5%的顯著性水平上通過驗證；模型對現金持有量的可解釋程度也由模型（1）的25.2提高到40.5%。政府財政補助收入除了獨立對公立醫院現金持有量產生重要影響外，還間接的影響著其他財務特征變量的作用程度：首先，如果沒有政府的財政補助，公立即便是擁有較多的成長機會，單靠自我積累根本無法對醫療設備、房屋等固定資產進行更新，其結果只能是坐視成長機會的喪失，自然也不會為把握成長機會而儲備現金量；規模變量對公立醫院現金持有量的作用機理大致也是如此，政府的財政補助給予了公立醫院進行固定資產投資的機會，但目前不完善的財政補助政策導致補助明顯不足，在一定程度上還要依靠公立醫院的自我積累，規模越大的醫院必然需要儲備的現金量要高于規模小的醫院。而對于現金流不確定性變量，我們認為當現金流不確定性較大時，如果政府財政投入在某種程度上能夠緩沖現金流量不確定性所給醫院帶來的風險。鑒于公立醫院中的教學醫院除了提供醫療服務外，還要承擔教學、科研任務，因此我們預期教學醫院會比非教學醫院擁有更多的現金持有量，為了驗證此預期，我們在模型（2）的基礎上，引進控制變量“是否教學醫院（TEAC）”，構建模型（3），回歸結果表明變量的顯著性相比模型（2）并沒有得到增強，而是有所下降，模型的整體擬合程度也略有下降。
（ 四 ）穩健性檢驗 為了檢驗前文回歸結果的穩定性，本文借鑒Rivenson（2011）將持有現金運營天數作為因變量，重復模型（1）到（3）的回歸過程，回歸結果見（表5）的模型（4）到模型（6）。和前模型（1）至（3）回歸相比，在變量相關方向及顯著性上具有一致性，但模型擬合程度上較低。
五、結論及啟示
本文研究得出如下結論：（1）在公立醫院眾多財務特征中，政府財政投入是影響公立醫院現金持有量的第一因素，并且和現金持有量之間呈正相關關系。“財政投入多少，引導著公立醫院的財務行為，同樣也影響著其現金管理行為：如果能夠獲取政府補助，醫院才有進行固定資產投資的基礎，也才有必要去儲備自有資金，為投資做準備；相反如果不能獲得政府補助，僅靠醫院自我積累，大型的戰略性投資是不現實的。（2）公立醫院現金持有量與其現金流、成長機會、現金流的不確定性及醫院規模呈正相關關系；與銀行借款機會、凈營運資本呈負相關關系 。這一點與眾多研究者在研究公司財務特征對公司現金持有量影響的結果一致。（3）公立醫院的資本性支出及是否教學醫院與其現金持有量之間沒有顯著的相關關系。有文獻研究證明公司的資本性支出與其現金持有量之間存在負相關關系，在本文中這一點沒有的到驗證。
本文存在以下不足：（1）文中所選研究期間為2006年至2009年，公立醫院會計核算執行的是1998年頒布的醫院會計制度，該制度沒有要求對固定資產計提折舊，而是比照企業計提折舊的方法計提修購基金，計入凈資產性質的“專項基金”賬戶。如此的會計處理方法必然會導致醫院高估資產、高估凈資產。文中的大部分變量定義的是與總資產的比值，在總資產高估的情況下，各變量值也就相對低估。但如果所有變量都低估，則不會影響整個回歸結果。（2）鑒于數據獲取的限制，文中以北京地區公立醫院數據驗證。而北京地區是全國醫療資源最為密集的地區，并不能代表全國整體情況，因此結論的推廣可能會受到一定的限制。
*本文受國家自然科學基金青年基金項目“公立醫院固定資產非效率投資實證研究”（項目編號：71203148）的階段性成果
參考文獻：
[1]胡學忠、蔣方華：《高校現金持有影響因素的實證研究》，《教育財會研究》2011年第22期。
[2]Howard L.Rivenson，Kristin L. Reiter，John R.C. Wheeler， and Dean G..Smith，”Cash holdings of Not-for-Profit hospitals”，Health Care Finance 2011.
[3]Core， J.， W. Guay， and R. Verdi. Agency problems of excess endowment holdings in not-for-profit firms. Journal of Accounting and Economics ，2006.
[4]Fisman，R.，and R.Hubbiu-d. Precautionary savings and the governance of nonprofit organiza-tions. Journal of Public Economics . 2005.
[5]Opler， T.， L. Pinkowitz， R. Stulz， and R. Williamson. The determinants and implications of corporate cash holdings. Journal of Financial Economics . 1999.
[6]Angela K.Gore.Why do cities Hoard cash Determinants and implications of Municipal cash holdings.the accounting review Vol.84， 2009.
[7]Rajan. R. and Zingales.L.， What do we know about optimal capital structure？ Some evidence from international data . Journal of Finance 50， 1995 .
[8]Myers， S.C.， Determinants of corporate borrowing . Journal of Financial Economics 5，1977.
[9]Stulz， R. M.， and Johnson， H.， An analysis of secured debt . Journal ofFinancial Economics 14， 1985.
[10]Mikkelson， W.H.， and Partch， M.M.， Do persistent large cash reserves hinder performance？. Journal of Financial and Quantitative Analysis 38， 2003.
[11]Miguel A. Ferreira Why do firms hold cash？Evidence from EMU Countries. European Financial Management Vol.10 No.2，2004.
[12]Jensen， M.C.， and Meckling， W.H.， Theory of the firm： Managerial behavior， agency costs and ownership structure. Journal of Financial Economics 3， 1976.
[13]Shleifer， A.， and Vishny， R.， Liquidation values and debt capacity： Amarket equilibrium approach. Journal of Finance 47， 1993.
作者：朱俊利 趙鵬輝
