林 銘
為了實現全民享有基本醫療服務的目標，解決當前一些醫患間的矛盾，并且緊跟我國市場經濟快速發展的腳步，醫院的管理體制、運行機制、監管機制的改革正在深入進行中。作為重要管理制度之一的財務制度亦是改革的重點，新的《醫院財務制度》明確要求：“三級醫院須設置總會計師”，“實行‘統一領導，集中管理’的財務管理體制”。因此，建立總會計師制度，設置總會計師崗位，成為符合標準的醫院必須遵照執行的規定。
一、總會計師制度在醫院財務制度中的歷史變革
(一)1988年，財政部、衛生部聯合頒發的《醫院會計制度(試行)》中要求，300張床以上的大中型醫院應建立總會計師制度。
(二)1998年，財政部、衛生部聯合下發的《醫院財務制度》提出，符合條件的醫院應建立總會計師制度，醫院的財務活動在院長或總會計師的領導下，由醫院財務部門統一管理。
(三)1999年，衛生部下發的《衛生部關于加強衛生事業單位經濟管理的若干意見》指出，大中型衛生事業單位逐步設置總會計師，組織和領導單位的財務會計工作。
(四)2010年，財政部、衛生部聯合頒布的《醫院財務制度》明確規定，醫院的財務活動在醫院負責人及總會計師領導下，由醫院財務部門集中管理。
以上可以看出：二十多年來，國家有關部門關于在較大規模的醫院建立總會計師制度，設置總會計師崗位的要求越來越嚴格，越來越剛性，在具體程度上發生了根本轉變，充分說明了目前實行這一制度的重要性和必要性。
二、醫院建立總會計師制度的重要作用
(一)體現和諧社會發展的需要。醫療衛生事業的發展，直接關系到國民的身體健康和生命安全，是社會進步的重要標志，也是構建和諧社會的具體體現。可是當前卻存在著一些醫患矛盾，尤其是“看病難、看病貴”的問題較為突出，解決這些矛盾除了衛生管理機構要加大改革的力度，出臺政策讓利于民外，醫院更應積極采取措施優化醫療服務流程，約束收費水平的不合理增長，嚴格執行內部控制制度，充分發揮管理效益，合理配置醫療資源，避免損失和浪費，降低運營成本，減少病人的醫療費用，緩解醫患之間的矛盾，這就需要既熟知醫院管理業務內容又熟悉財會專業業務的總會計師的參與和監督，并根據情況的發展變化，不斷提出新的管控方式和考核力度。
(二)順應市場經濟發展的需要。隨著市場上新元素的不斷進入，醫院的運行環境面臨著巨大變化，經濟活動越來越廣泛，收支規模日益龐大，資金來源渠道多樣化，同業之間表現出相當的競爭態勢，運營甚至比一些大中型企業還要復雜，醫院財務工作早已打破原來業務數量少、種類單一的狀態，難度仍在不斷加大，這就需要既懂財務又善管理的總會計師來制定適宜的財務管理計劃，將財務工作無縫結合在醫院的各項工作中，并注重資金調配、運營分析、風險控制、財務監管等經濟內容，為醫院的經營保駕護航。
(三)協調內外部經濟關系的需要。現代醫院業務量大，職能科室多，從資金的取得到資金的使用涉及到醫院各個部門和醫療業務的全過程，為避免各部門只考慮眼前各自的利益，不從全局角度看問題，就需要具有戰略眼光的總會計師高屋建瓴地把握政策，將經濟管理與人事管理、行政管理、業務管理融為一體，組成一個高效的管理體系，來規范醫院的經濟運行;此外，醫院在日常運行中要不可避免地和大量的市場主體接觸，會與外部各相關方發生形式多樣的經濟往來，這也同樣需要有著豐富的實踐經驗和多元化知識結構的總會計師根據工作需要進行靈活變通、協調處理。
三、總會計師制度在醫院實行中所遇到的問題及原因
(一)不愿設置總會計師崗位，認識不到位。雖然最新的《醫院財務制度》要求三級以上的醫院必須設置總會計師，但相當一部分已達標準的醫院無意設置。長期以來，很多醫院存在著“重醫療，輕管理”的現象，不少領導者認為醫療業務和科研工作才是醫院應該關注的重點，醫療業務能直接帶來收入，科研工作能提高醫院的知名度和美譽度，但他們沒有意識到醫院的宏觀經濟管理對提升醫院的經濟效益和競爭力有關鍵性的作用;另一方面，傳統的財務工作主要強調記賬、算賬、報賬等基本活動，未能充分利用財務信息對醫院經營效果進行總結和分析，不能為醫院深層次的經濟決策提供有力的財務技術支持，這也致使醫院領導人看輕財務部門，不重視會計人員，對設置總會計師這一崗位的重要作用認識不足，甚至有的領導覺得有了總會計師會導致分權，從而缺乏積極性去增設這個崗位。還有一部分領導認為，總會計師的工作相當于會計主管的工作，既然已有會計管理人員，就無須再重復設置類似崗位，其實這是對總會計師屬于高層行政管理人員的地位和對其職責不清楚造成的。在某些醫院里，領導班子職數和成員資格還要受到組織部門的約束，在職數有限的情況下，加上認識上的誤區，總會計師崗位很容易成為“犧牲品”。
(二)愿意設置總會計師崗位，但無人勝任。因為很多醫院長久形成的對財務部門不重視的態度，平時不在意會計人員的人才儲備建設，對會計人員的要求相對較低，有些會計并非相關經濟專業出身，還有的是臨床醫技無法安置的人員，整體素質較低，工作能力較差，而總會計師作為醫院財務工作的主要負責人，需要協助院長做好經濟工作，參與醫院的決策，這個崗位責任大、擔子重，對人員有很高的素質要求。所以，即使醫院領導已認清目前嚴峻的內外部形勢，想要設置這一崗位，但短時間內也難以找到真正合適的人選。另外，絕大多數醫院只重視醫療人員的收入水平，給予會計人員的待遇較低，差強人意的收入自然也吸引不來高素質的會計人才，即便原來有適合總會計師崗位的人才，低水平的待遇也會造成人才的快速流失。
(三)已設置總會計師崗位，但沒有真正執行總會計師制度。在已設置總會計師崗位的醫院，普遍存在著總會計師職責不規范、未真正執行總會計師制度的現象。有些醫院為了應付上級檢查，往往直接任命現有的財務部門負責人為總會計師，但不進領導班子，仍履行原有的職責，僅僅空擔一個虛名，有的醫院在設置總會計師后，卻沒有取消原來分管財務工作的領導這一方面的權力，使得二人在工作時互相試探、推諉，造成總會計師地位尷尬，還有些醫院的總會計師雖然屬于高層管理人員，但在領導班子里排名最后，在實際工作中沒有財務方面的決策權和控制權，不過一旦出現經濟問題，調查處理時，總會計師卻首當其沖，而不論問題產生的原因，如此的職責不清晰，嚴重損害了總會計師職能的有效發揮。
四、加速總會計師制度建設的方法
(一)改變理念，積極推進制度建設。醫院領導者應摒棄以往老舊的財務管理理念，深刻認識到實行總會計師制度是醫院在市場經濟條件下加強運營管理的必然要求和最佳選擇，是醫院提升全面管理水平的有效保障，積極為總會計師制度的建立和實施營造良好的外部環境和內部條件，結合實際制定科學有效的實施方法，從組織上、職能上、管理上保證總會計師制度的貫徹執行，切實發揮總會計師制度在醫院經營管理過程中的重要作用。
(二)明確總會計師的職責和地位。醫院的總會計師不是一般意義上的會計主管角色，要把其職責上升到醫院的戰略決策和宏觀經濟管理的高度之上，為使總會計師在責、權、利中平衡，就應當讓總會計師進入醫院最高決策層，并且嚴格遵守《總會計師條例》中規定的：“凡設置總會計師的單位，在單位行政領導成員中，不設與總會計師職權重疊的副職”，“總會計師的職權受國家法律保護，單位主要行政領導人應當支持和保障總會計師依法行使職權”，只有這樣，才能使總會計師在醫院領導班子中的地位得到鞏固，才能激發總會計師的工作熱情和積極性。
(三)增強對高素質會計人員的培養和吸引力度。針對高素質會計人員缺乏的現狀，醫院可采取兩種方式解決：對內，在現有的會計人員中，選拔有豐富工作經驗的、有發展前途的會計人員作為醫院的高級人才進行重點培養，并加大培養的投入，除了以前看重的專業知識和實際操作的培訓之外，更要提供機會開拓其作為醫院高級管理者應具備的思維和眼光，使其站在更高的角度，從整體的利益看問題，增強其決策能力和組織能力以及防范風險和溝通協調的能力;對外，加大對醫院的宣傳力度，實行優秀會計人才引進政策，給予高素質人才名副其實的總會計師的待遇、福利和發展平臺，使其能在醫院管理和發展建設中發揮至關重要的作用。
(四)加強對總會計師繼續教育的管理。面臨這個日新月異的快速發展的科技時代和我國醫藥衛生體制改革的快速推進，醫院的生存發展之路任重道遠，而總會計師的職業性質和工作內容，決定了其必須要與時俱進地不斷學習，提高對新業務的認識和對新領域的了解，應對新事物的能力。有關部門應結合醫院總會計師現有的素質狀況以及面臨的新問題，有的放矢地設計學習內容，開展培訓，加以考核，可將考核成績和對醫院做出的經濟業績作為確定其薪酬水平的依據，以達到鼓勵總會計師積極學習新知識并能夠很好地學以致用的目的;同時，還要不斷加強總會計師的職業道德建設，確保醫院財務管理工作遵紀守法地進行。
按照現代化管理模式進行改革的醫院的運營，不能缺少總會計師的參與，總會計師作為醫院核心領導層中的財務負責人，應認真履行其職責，行使其職權，將總會計師制度落到實處，提高醫院的社會效益和經濟效益，使醫院在激烈的醫療市場競爭中能夠健康持續地發展壯大，更好地服務于社會，服務于人民。
