摘 要：
關鍵詞：
一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度：歷史、改革、現狀
（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的歷史
我國的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度目前分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。其歷史可以追溯到1951年建立的勞保醫(yī)療制度和1952年建立的公費醫(yī)療制度。這兩個制度在新中國成立的很長時間內都起到了積極的作用。但是伴隨著改革開放的到來，我國的基本經濟制度由計劃經濟體制向社會主義市場經濟體制過渡，這套制度的不足也逐漸顯現。
（二）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度現狀
經過多年的建設和發(fā)展，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建設取得了較好的發(fā)展。覆蓋范圍有所擴大，覆蓋人數增加，保障力度也有所增強。
二、中國醫(yī)療體制與社會醫(yī)療保險制度剖析
（一）社會醫(yī)療保險中的道德風險
眾所周知社會醫(yī)療保險市場具有極強的專業(yè)性，非專業(yè)人士很難對醫(yī)療的提供方的行為做出判斷，因此社會醫(yī)療保險市場存在著極高的道德風險。
與近些年的“看病貴”的問題結合起來，我們可以從以下幾個角度進行分析。首先是醫(yī)療提供方，存在著過度提供醫(yī)療服務的問題。我國的醫(yī)療收入主要是來源于藥品費用，這樣就會驅動著醫(yī)生去開大處方，導致醫(yī)療費用的劇增。其次，從患者即醫(yī)療需求方的角度來看。患者到醫(yī)院進行治療，在大部分費用由社會醫(yī)療保險承擔的情況下，患者自然會要求醫(yī)生多開藥。結合上述兩點，既然醫(yī)療的供需雙方都有著巨大的利益驅動力，那么自然就會產生“醫(yī)患合謀”騙保的事件發(fā)生。然而，醫(yī)保機構是很難做到時時監(jiān)督，事事監(jiān)督的。
（二）社會醫(yī)療保險費用的結算方式
勞動與社會保障部《關于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理意見的通知》規(guī)定: “基本醫(yī)療保險費用的具體結算方式, 應根據社會保險經辦機構的管理能力以及定點醫(yī)療機構的不同類別確定, 可采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式, 也可以多種方式結合使用。⋯⋯采取服務單元結算方式的, 可以診斷病種、門診診療人次和住院床日等作為結算的服務單元。” 在2009 年新的醫(yī)療改革政策出臺之前,我國一直采用的按服務項目支付醫(yī)療費用的后付制結算方式。這種方式使醫(yī)院或醫(yī)生的收入與其提供服務量直接相關，極易誘導過度醫(yī)療服務的提供，保險機構只能在事后對服務項目和賬單進行審核，難以有效控制費用。費用的控制對于醫(yī)療保險制度能否收到良好成效是起著至關重要的作用。
（三）“以藥養(yǎng)醫(yī)”
2005-2008年這四年間，我國的衛(wèi)生費用規(guī)模激增。醫(yī)療費用的負擔也越來越重。我國采用“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度來彌補醫(yī)院的收入。在國內市場中, 因為80%以上的藥品需要通過醫(yī)院渠道銷售, 醫(yī)院既掌握醫(yī)藥企業(yè)的生殺大權, 也掌握著病患者的命運, 因此醫(yī)院是唯一能控制藥品價格趨勢的市場主體。藥品價格居高不下的根源, 在于我國以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機制, 因此必須實行醫(yī)院經營與藥品經營相脫離或采用分開獨立核算的辦法。以藥養(yǎng)醫(yī)的方法雖然能為醫(yī)院和醫(yī)生帶來良好的經濟收入，彌補財政對衛(wèi)生事業(yè)投入的不足部分，但是，這樣的做法無疑會推高藥品價格，增加參保者和醫(yī)保機構的負擔，造成資源的浪費。
三、國外社會醫(yī)療保險改革經驗
在前文中有提到過社會醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療費用的控制是一個世界性的難題。在解決這個難題方面，國外許多國家都走在了我們前面。比如德國，日本，荷蘭。
德國是世界上最早建立社會醫(yī)療保險制度的國家。德國于1883年制定了《醫(yī)療保險法》，通過該法建立了德國的法定醫(yī)療保險制度。 到目前為止，法定醫(yī)療保險覆蓋了90%的德國人口。
德國在醫(yī)療保險用藥費用分擔制度與醫(yī)藥費用控制方面上是值得我們借鑒和學習的。這套制度的主要特征有：既堅持實行實物給付原則，又同時引入患者的費用責任。 實行實物給付原則的目的是要減輕患者就醫(yī)的費用負擔，使其無需事先預付醫(yī)療費用。但是,如果完全免除患者就醫(yī)的費用責任，就難以避免患者和醫(yī)療服務提供者雙方都可能存在的道德風險，極容易造成醫(yī)療資源過度消費及由此導致的醫(yī)療費用的上漲，這一規(guī)律在醫(yī)藥消費方面異常普遍和突出。德國的這一制度既可以有效防范道德風險控制醫(yī)藥費用，也可以為國民提供優(yōu)質的服務。
四：結論
我國的社會醫(yī)療保險制度已經建立了幾十年，因為存在著“城鄉(xiāng)二元制”的區(qū)別，我國的社會醫(yī)療制度又分為城鎮(zhèn)與農村兩大部分。目前，城鎮(zhèn)部分的社會醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度構成。這套制度建立到現在已經進行了多次改革。
我國要向一些國家借鑒經驗，結合自身實際情況，不可以完全照搬。我國的醫(yī)療資源大多集中于一些大型醫(yī)院，醫(yī)療資源的分配也不合理。正因為此，我國需要建立和完善社區(qū)醫(yī)療服務。加大對基層社區(qū)醫(yī)院的投資，合理配置醫(yī)療資源。
醫(yī)療保險制度是一種風險分散機制，這個制度的根本目的是：一方面要改善醫(yī)療服務質量，增強醫(yī)療資源的公平性，增加社會福利水平；而另一方面則需要控制成本，提供制度運行效率。如何更好地處理這對矛盾關系，是我國醫(yī)療保險制度改革必須解決的問題。
