蔣更生①
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1003－0743（2003）03-0041-02
廈門市定點醫療機構承擔著全市４０多萬參保人員的醫療任務，在醫療服務過程中始終處于主導地位。其管理工作是否到位，管理措施是否確實可行，直接關系到醫療費用是否能得到有效控制，關系到參保人員能否得到良好的醫療服務，對醫療保險制度改革起著關鍵性作用。為此，我們將定點醫療機構作為此次醫療費用結算調查研究的重點，以進一步了解和研究定點醫療機構對醫療費用定額結算的反映和建議。
一、充分發揮醫療費用結算標準的宏觀調控作用在幾年的醫療費用結算工作中，醫療費用定額下達時間滯后，應該提前通知醫療機構，以便醫療機構對醫療費用早做安排，有計劃、有步驟地布置實施。醫療費用是否得到有效管理和控制，大部分的工作是由醫院相應的管理措施和力度決定的，醫務人員是醫療保險管理的直接承擔者，起著醫療保險基金支出的閘門作用，為了能更有效地控制醫療費用，保證參保人員的基本醫療，將年度相應指標的控制標準及時通知他們，使之早做打算，制定措施，確保醫療保險管理工作的順利開展。
二、定點醫療機構對醫療費用進行必要的限制
５年來，我市衛生事業蓬勃發展，醫療機構發展迅速，各家醫院在重視醫療技術水平發展的同時加大醫療技術設備的配置，衛生基本建設大量投入，醫療成本不斷增加，醫院為了維護其自身利益，均加強對醫療費用的管理控制。按照門診、住院醫療費用結算情況，醫院根據各不同科室的具體情況、特點，細化結算定額作為各科室的醫療費用控制指標，并對藥品費用在醫療費用總額中所占的比例作出規定，與科室的獎金等經濟利益掛鉤，加大對次均醫療費用的管理和約束，控制醫療費用增長趨勢。針對門診醫療費用具有相對較強的“剛性”，醫院主要對門診藥費進行控制，設定處方藥量，對一些老年病人適當放開，其他檢查、治療費不限制，但醫療保險政策法規中沒有一個明確的文件規定每次就診應該限額多少醫療費，嚴禁醫療機構簡單、機械地限制醫療費用，但對醫院來講，沒有對醫療費用進行限制醫院就得為此付出代價。醫療機構普遍加強對住院醫療費用進行控制，有些科室為了保護其部門利益，在辦理病人轉科時，對重癥、高費用病人互相推諉，不愿接受這類病人，從而引發科室之間的矛盾，不利于科室間的協作，甚至發生轉科住院病人分解結算、迫使不符合出院條件的病人出院等違反醫療保險政策的行為。
三、重點專科重點扶持
三級綜合醫院具有重點專科較多，醫療技術規范執行較為嚴格，所配置的醫療技術設備較為齊全、先進，收費昂貴的特點，其收治的病人大都是一些疑難重癥病人，要求有較好的醫療設施及環境，應用醫療技術水平高，使用高新技術材料多，科技含量較高，病人的住院周期長、費用高、所占醫療總費用比例大，可抵沖的小額費用病人少的特點，如：市第一醫院的腫瘤中心、燒傷科、泌尿外科、頭頸外科，中山醫院的神經內、外科、肝膽外科、心臟中心以及１７４醫院的腫瘤科、泌尿外科等，所開展的一些醫療服務項目在我市處于領先地位，具有較好的影響。作為我市醫療行業重點扶持的領頭雁，醫療機構普遍要求對此類病人的醫療費用結算能給予特殊的結算政策，重點專科重點扶持，如：擴大按項目結算內容范圍，改變醫療保險結算期，實行“按月預撥、按年結算”等辦法，使醫院、科室在醫療費用的使用掌握上能夠在一個較大的時間、空間進行調節，減少一些大病患者相對大額醫療費用因節日等原因而較集中辦理出院，使當月醫療費用、次均費用畸高畸低，造成醫療費用分布不均而導致的醫療費用在某一月份虧損，這些虧損對醫療機構來說是不公平的，因為病人的醫療費用是由病情所決定的，不是因執行醫療保險政策不力而引起的虧損。
四、制定急診留觀醫療費結算標準，適應臨床實際情況及參保患者醫療需求
定點醫療機構在日常業務工作中，對急診留觀病人收治的一些符合住院標準需要做住院治療處理，但因病床緊張等原因無法及時收治入院，而在留觀病房時間已超過２４小時，并且按住院規范要求治療的病人所發生的醫療費用，如一些慢性病的病人、腫瘤放、化療病人要求能在醫療費用結算中有個折衷的結算辦法，介于門診與住院結算標準之間，取一個適中的標準，這樣，便于醫療業務工作，避免醫患矛盾的發生，有利于醫院工作的開展，有利于病人得到及時治療，減少醫療保險基金開支。目前，各家定點醫療機構對這類病人的結算、管理辦法不一，一些大醫院按住院病人標準結算；一些小醫院、社區衛生機構則采取分解門診次數的辦法，每日治療、每日掛號刷卡結算，這樣，對規范醫療保險就醫行為和醫療行為，規范醫療保險結算不利，而現實又有類似的需求，應有針對性地加以研究，制定出相應措施，使之納入合理的政策軌道。
五、二級及以下定點醫療機構結算定額偏低，虧損大
二級及一級綜合醫院住院費定額太少，門診定額與三級綜合醫院差距較大，病人用藥較為不便，醫療費用結算虧損額大，一些二級醫院的虧損甚至占到其應結算額的１８％，直接影響到醫院的生存與發展。但現在醫院的診療規范都是統一的，操作常規都必須嚴格規范，未按規范處理而導致的醫療差錯就是醫療事故，醫院必須認真考慮醫療安全問題。新的《醫療事故處理條例》的出臺對醫院在醫療安全方面要求更高、更嚴格，但對醫保病人的診治也得考慮醫院的利益。常見病的結算標準三級與二級醫院可有差別，但不能相差太大，不然對衛生資源的合理利用不利，三級醫院應排出一般性常見病人的診治，而調動其人才、技術設備優勢，側重發展醫療尖端技術領域，解決疑難病癥難題，發揮中心醫療機構作用，建立起相互轉診的制度，真正做到“小病在社區，大病進醫院”。通過調整定額結算標準，使二級、一級及一級以下醫療機構較好地對一些常見病進行合理診治，滿足其醫療需求，減少各大醫院的工作壓力。同時，醫療費用結算定額標準也有一個分流病人導向問題，如果定額相差太大，對病人的分流是不利的，一些在二級、一級醫療機構就能診治的病人都擠到三級醫院，對醫療保險基金支出也是一種浪費。近年來，在４家三級醫院就診的醫療保險病人所發生的醫療費用占全市醫療費用總額的比例都在６０％以上，三級醫院的用藥較二級醫院檔次較高，新藥特藥的使用也較普遍。二級及以下醫療機構為了吸引病人，都在盡力改善就醫環境，提高醫療技術水平和增加醫療設備配置，改善服務質量，特別是門診，一般都安排一些高年資的醫療技術骨干坐診，但用藥方面與三級醫院比較相差較大，特別對一些診斷及治療方案明確的慢性病、老年病病人用藥帶來不便，這些病人只需做一些簡單的門診復查，大都是以到醫院開藥為主，無需再到大醫院做進一步檢查治療，原則上在二級、一級和一級以下醫療機構就能得到良好的治療，對患者較為便利。但由于此類病人一般用藥的療程及治療時間長，有的甚至要長期依賴藥物治療，如高血壓、心臟病等心腦血管疾病患者，他們每次就診費用高，但二級、一級和一級以下醫院定額低，無法全部滿足其醫療需求，因此，矛盾較為突出。
六、醫療費用結算要充分考慮中醫中藥的特點
２００１年我市對醫療收費標準作了較大范圍的調整，重點調整技術勞務性的收費項目，但由于中醫的診治特點，一些大型的儀器醫療設備相對較少，勞務技術性收費項目不多、成分低，診治的病人結構主要以慢性病為主，療程長，醫療費用中藥所占的比重大，而醫療保險病人歷年扣款額較多，醫院處于兩難的境地，不得已出臺一些如限定處方藥量、將醫療保險醫療費用控制納入科室、醫生日常業務內容等保護醫院利益的措施，但因定額標準與病人的實際需求存在一定差距，為此，引發一些醫患矛盾。醫療保險管理部門對醫療費用的監督應采取相應的措施，而不能等到年度考核才去發現、糾正一些違規現象，這樣容易加大醫療機構的虧損，應通過日常的計算機網絡跟蹤管理，有目的地篩選出幾種可能違規的參保病人、定點醫院、醫生的名單，加強監督管理，對經查實情節較為嚴重的，加大處罰力度，特別是對醫療費用負有直接管理責任的醫院、醫生可建立相應的退出機制。
七、專科專治，專門結算
專科醫療機構專科專病防治不同于其他綜合性醫院，由于專科醫院診治的病人是以專科專病專治為主的特點，在執行醫療費用結算定額時存在一定的局限性，可用于調節定額的其他病人醫療費用少，醫療費用結構中藥品費用占全部醫療費用的比例要么很高(如我市仙岳醫院門診占８４％)，要么很低(如我市口腔醫院、眼科醫院、婦幼保健院占２０％左右)，這些專科醫院充分發揮專科優勢，其所涉及的專科領域中開展的醫療技術水平和配備的設備條件在我市醫療機構同專業中處于比較領先的地位，一些專科病人須向其轉送治療。市仙岳醫院作為我市惟一一所三級乙等精神病專科醫院，診治的病人主要是以精神疾病為主，病人用藥、療程周期長，醫療保險住院病人醫療費用每月為１ ３００元左右，與實際醫療費用差距較大，與其他自費病人每月２ ０００元～ ２ ５００元的醫療費用存在著一定的差距，作為三級乙等精神病專科醫院病人每月最基本的醫療項目和收費有：床位費７５０元(２５元／日×３０天，含病房消毒費１元／天及精神病床位多于其他病人收費１元／天)，住院診查費１８０元(６元／日×３０天)，精神病人三級護理費３００元(１０元／天×３０天)，單此三項基本收費就達１ ２３０元／月，還有藥品費、檢查治療費等收費項目，其定額已遠遠不足其實際醫療需要。特別是近年來，隨著醫藥科技事業的飛速發展，以往一些毒副作用大的藥品逐步淘汰，一些療效確切但價格較貴的新型藥品相繼在臨床上使用，特別是２００２年我市開始統一實施《福建省醫療保險用藥目錄》中，國家將此類藥品列入《基本醫療藥品目錄》的甲類藥品，不設個人自付比例，而臨床又廣泛使用，已作為一線用藥，這樣，勢必給醫院對定額標準的執行帶來巨大的壓力，如：抗精神類藥物維思通每一療程１ ０８０元(１２元／日×９０天)，這一類藥品臨床上的應用給醫療費用帶來新的問題，必將提高醫療費用結算成本。市眼科中心建立５年也是我市醫療保險實施的５年，由于這５年眼科中心的高速發展，各項業務不斷拓展，各種高、精、尖的醫療設備相繼投入使用，所能提供的醫療服務項目不斷擴展，所以，醫療成本也隨之增加，醫療費用結算定額顯得與實際的醫療需求不相適宜，但由于眼科中心所收治的病人中醫療保險病人所占的比例只有２０％，大都是一些非醫保病人，所以，醫療費用定額結算虧損對其經濟影響程度未突顯出來，醫療保險管理部門不能因此而放松對此類問題的研究，特別是市眼科中心門診結算虧損額所占的比例較大的現象，對此，應適時地加以解決，避免其潛在的矛盾激化。
