作者單位：（西昌市涼山州第一人民醫院，四川西昌 615000）
【摘要】 近幾年來，醫療機構在預算控制方面存在著預算管理責權不明、預算審批不嚴格、預算執行不認真以及預算監督不力現象，如果不加強預算管理，任何一個環節的疏漏都會造成管理上的失誤，甚至出現重大的經營管理失敗。因此，加強預算控制，規范預算編制、審批、執行、調整、考核與評價是加強醫療機構經濟管理宏觀調控能力，提高經濟運行質量的有效手段。
【關鍵詞】 預算管理；醫院；內部控制
預算是指醫療機構根據事業發展計劃和任務編制的年度財務收支計劃。廣義的預算控制系統是指通過對預算的編制、執行、監控、分析和評價等環節實施事前、事中和事后全過程的控制；狹義的預算控制則是指利用預算對經營活動過程進行的控制，也可以稱為事中控制［1］。衛生部2006年6月下發的《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》明確指出：“建立健全預算的編制、審批、執行、調整、分析、考核等管理制度。單位一切收入、支出全部納入預算管理。”然而，目前醫院的預算管理卻不盡如人意，許多醫院并沒有將預算管理作為內部管理和內部控制的手段應用于醫院管理中去，預算管理遠沒有發揮其應有的作用和效益。
1 醫院預算管理的本質
預算管理是一種權力控制管理，是一種機制安排。醫院預算制定后如同一部內部“憲法”，各責任單位必須執行。預算本身不是目的，預算的目的是為了控制。預算使各責任單位的權力得以用表格化的形式體現，這種分權，是以不失去控制為最低限度。預算是權力控制者采用的合理方式，即在為實現醫院整體利益的目標下，明確各單位之間的權力范圍。在此范圍內，各預算單位既有權利又有義務為自己該為之事，且多為不行，少為亦不行。因此，預算的決定性作用是權力控制。
預算控制就是通過編制預算的形式對醫院未來經營活動發生的成本、費用、收入、結余等加以干預、協調和指導的過程，其目的是實現醫院的總體目標。衛生部于2006年6月制定頒布了《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》中“預算控制”指廣義預算控制，指通過對預算的編制、審批、執行、調整、分析、考核等環節實施事前、事中、事后全過程的控制。
采用全面預算的方式實施預算控制。全面預算，亦稱“總預算”，反映的是醫院未來某一特定的時期（通常為一個會計年度）的全部經營活動的財務收支計劃。
2 實施全面預算管理的作用
2.1 全面預算能夠明確醫院內部各部門、科室的工作目標和任務 全面預算的編制過程就是將醫院的總目標分解、落實到各部門和科室的過程，目的是使各部門和科室都能明確自己的工作目標和任務。醫院的總目標只有在各業務部門和各科室的共同努力下才能得以實現，這樣可以避免醫院各部門和科室忽視醫院的總體利益，片面追求本部門、本科室、小團體利益的現象發生［2］。
2.2 全面預算能夠協調醫院內部各部門、科室的工作 預算的編制使得醫院內各部門和科室的負責人了解本部門、科室與醫院、本部門與其他部門、本科室與其他科室的關系。在努力實現醫院總體目標的前提下，各部門、科室能夠自覺地調整自己的工作，配合其他部門共同完成醫院的總體目標，同時編制過程使得各部門科室負責人得以通過正式的渠道在醫院內部進行溝通，促使各部門、科室的負責人共同協調，努力使本部門本科室的目標與醫院的整體目標一致［2］。
2.3 實行全面預算管理對降低醫院成本、深化成本核算具有促進作用，可最終將實惠落實到患者手中 醫院的成本管理是醫院全面預算管理的一個重要組成部分。在全面預算管理實施中，深化了醫院的成本核算，提高了醫院的競爭實力。醫院可加強項目投入的可行性研究，提高資金使用效率；可通過招標采購，降低藥品和各種材料的成本；可運用技術創新，提高醫療服務質量和水平，縮短病人住院天數，降低住院病人費用。
2.4 利用全面預算管理，提升財務實力，降低醫院經營風險 在激烈競爭的醫療市場環境中，財務實力是影響醫院生存和發展的綜合競爭能力之一。醫院有效資產的規模、結構以及使用效益、盈利能力如何，要通過全面預算管理，通過財務風險預警體系，通過對資產負債率、流動比率、速動比率等有效數據的分析，及時調整醫院經營策略，達到降低醫院經營風險的目的。
2.5 全面預算能夠控制差異，激勵先進 預算編制的主要目的就是為了加強對醫院各項經濟活動的控制，預算中制訂的數量目標就是控制的標準。但是在預算的執行過程中，往往會出現這樣或者那樣的差異，也就是實現預算和執行的情況不符，這就需要加強對預算的控制，分析產生差異的原因并采取措施，使實際的執行活動盡可能符合預算要求。另外，如果編制的預算能夠代表廣大醫務人員的意向，并且醫務人員通過一定努力可以實現，這就會產生極大的激勵作用，促使其積極完成任務。也可以這樣說，激勵作用大小也是檢驗預算編制好壞的一個重要的標準［2］。
2.6 全面預算是測評考核的依據 醫院將定期地按照預算的要求，對各部門、科室的工作進行考核，因為只有當所有的部門、科室按照預算的要求完成了自己的任務時，醫院才能實現總體目標。對個別部門、科室而言，完不成計劃會影響醫院總體目標的實現；超額完成計劃，同樣也可能對醫院整體預算執行情況產生積極的重大影響［2］。
3 醫院預算編制的原則
3.1 收支統管的原則 《內控規定》第四條明確指出“單位一切收入、支出必須全部納入預算管理”。因此，醫療機構在編制預算時，任何部門和個人不得隱瞞、少列收支、私設小金庫，在預算之外另留收支項目，必須將單位全部經濟活動發生的收支列入預算管理。同時，預算編制還要考慮到各部門與本單位各方面的綜合平衡［1］。醫院應根據醫療市場的需求、病源和醫院的現有條件制訂比較合乎實際的全面收入預算。支出預算的編制要以收入預算為基礎，所有支出全部列入預算。
3.2 統籌兼顧的原則 醫療機構要對各類資金統籌調度、合理安排。優先保證人員經費等剛性支出，保證業務正常運轉的經常性公用支出。然后視財力情況，本著保證重點、兼顧一般、先急后輕的原則，妥善安排其他支出項目［1］。
3.3 積極穩妥的原則 編制預算要堅持以收定支，量入為出，收支平衡，略有結余，不得做赤字預算。收入預算要實事求是，支出預算要打緊，堅持勤儉辦事業的方針。一切收支數字的預測和計算都要科學、嚴密、準確、真實［1］。
3.4 依法理財的原則［1］ 醫院全面預算的編制必須依照國家的有關法律法規、方針政策和規章制度，尤其是有關醫療衛生方面的財務會計、政策法規制度等。
4 預算控制的類型
4.1 反饋控制 反饋控制是一種最主要也是最傳統的控制方式。它的控制作用發生在預算執行之后，其特點是把注意力集中在預算執行的結果上，它的目的并不在于改進本次預算的執行活動，而是力求“吃一塹長一智”改進下次預算編制執行的質量。反饋控制對醫院經營水平的提高具有很大的作用。但是反饋控制的不足就是只能在事后發揮作用，對已經發生的對醫院的危害卻無能為力，它的作用只是類似“亡羊補牢”。而且在反饋控制中，偏差發生并發現和得到糾正之間，有較長一段時間，這必然對偏差糾正的效果發生很大的影響［2］。
4.2 同期控制 其作用發生在預算執行活動之中，即與預算的執行過程同期進行。它的特點是，在執行的過程之中一旦發現產生偏差，馬上予以糾正，其作用在于保證本次預算活動盡可能少發生偏差，改進本次而非下次預算活動的質量［2］。
4.3 前饋控制 前饋控制的作用發生在預算行動之前，其特點是將注意力放在預算的輸入端，使得一開始就將問題的隱患排除，“防患于未然”，可見前饋控制的效果正是管理者所追求的目標。顯然實現前饋控制，必須建立在對整個預算系統和預算計劃透徹分析的基礎之上［2］。
5 建立健全科學、規范的預算管理制度
5.1 建立預算管理組織機構 預算管理組織機構是預算控制的基礎和保證。醫院應根據本單位的具體情況，成立相應的預算管理決策機構（預算委員會或預算領導小組），由單位的負責人擔任領導、主管領導及相關職能部門的負責人為成員，建立集體決策制度［1］。預算組織由預算管理組織和預算執行組織兩個層面組成。預算管理組織由預算管理委員會、預算專職管理部門和預算員三個層面組成，負責預算的編制、審定、協調、調整和反饋等工作。預算執行組織是預算執行過程中的責任單位，醫院內部的預算執行組織是指各臨床醫技科室、職能部門以及后勤班組。
5.2 建立嚴格的預算編制制度 依據《內控規定》和《中華人民共和國預算法》等相關法規，結合自身特點、職責、目標、任務、事業發展計劃以及人力、物力、財力情況等，在認真分析上年度預算執行情況、本年度醫療服務開展情況，可能發生的收支變化以及國家政策影響等因素后，編制計劃期內收支預算。
5.3 建立健全預算執行責任制度 建立預算執行責任制度，明確各預算執行部門、監督部門以及相關責任人員的責任，定期或不定期對預算執行情況進行檢查，實施考核，落實獎懲［1］。出于各種不同的目的，預算執行者會強調自己業務的特殊性，比如因環境變化、突發事件、政策影響等而批判“預算太死板”，從而使預算方案不能堅持執行；有些人由于預算管理失敗就以為預算無用，只是擺設，以至于在以后的工作中持消極態度，最終導致預算執行不力。因此，醫院各部門在醫療活動及相關的各項活動中，要充分地按預算辦事，圍繞實現預算開展經濟活動，適時實施必要的制約手段，把醫院管理的方法策略全部融合于執行預算的過程中。
5.4 建立預算定期公告制度 財務部門根據會計報表、統計信息報告、成本核算及預算限額支出情況等資料，定期編制預算執行報告，提供預算執行進度、執行差異及對預算目標的影響等信息，報送醫院預算管理委員會，同時反饋給各責任中心。對預算的執行結果應當進行分析，通過對歷史資料的分析，找出各項業務與預算之間發生差異的原因，并確定其責任歸屬，用以指導醫院及各責任中心的業務活動。
要把分析重點放在增收（或未完成）、超支（節支措施落實）、重點基本建設項目、大型設備購置、重點學科建設、人才培養等方面的預算執行情況。
5.5 完善預算考核制度 對預算執行結果進行考核是促進預算管理不斷進步，保證預算執行的有效手段。預算考核工作應在預算管理決策機構的領導下，成立考核小組，建立健全預算考核制度，規定考核標準，明確考核工作的職責、考核內容和考核范圍。應明確規定預算控制部門定期（月度、季度、半年、年）對單位預算執行情況進行詳細分析，并向預算考核小組提交預算執行分析報告。要明確預算考核的重點是各預算執行部門及事業發展的重點項目的預算完成情況，對一些未完成項目要查明原因，提出改進意見。
5.6 建立績效評價制度 預算的考核和績效評價工作是預算管理的一項重要工作。因此，醫療機構要將預算的執行情況列為各職能部門負責人崗位目標管理與績效考核的重要內容，要與預算執行管理部門、預算編制和控制部門、預算監督部門及有關責任人的獎懲掛鉤。要定期對預算編制、執行、調整、監督等各個環節進行綜合分析和評價，找出預算控制工作中存在的問題，提出改進措施，落實獎懲制度［1］。
6 構建與戰略管理和績效管理充分相關的預算管理控制系統
6.1 預算管理控制系統的構建應當是全員參與、戰略統籌的過程 在控制醫療產業的成本和建立成功的預算控制體系中，最關鍵的個人就是部門管理者。成功的預算管理本質上是一項“人”的工程，應充分發揮個體的積極性，尊重個體的創意和自由，形成一個和諧、有序的預算環境［3］。應當按照責任和權力相對等的原則，分清責任部門和責任人。凡是對于醫院戰略和目標實現具有影響作用的部門或個人，應該賦予其相應的權力，并承擔相應的責任，在相關部門充分參與制訂并符合醫院整體戰略發展的前提下要實行嚴格預算控制。當然這一過程還要允許適度的、并經各部門協調統一后的預算彈性和預算靈活性。
6.2 預算管理控制系統的構建要實行績效管理控制的創新 建立與預算管理控制相對應的績效管理機制，首先要反映員工所創造的醫院價值，應強調醫院的長期業績，包括社會效益與經濟效益，而不是短期經濟效益。積極鼓勵并引導醫務人員開展新技術、新項目，提高醫院創新能力，進而增強醫院整體實力；其次要具有足夠的激勵作用和吸引力，充分發揮員工的創造性和主動性；最后還要注意激勵中的約束問題，對于沒有實現預算目標而需要承擔責任的相關部門和個人應采取嚴厲的懲罰措施，以促進醫院組織內部的橫向競爭［4］。
6.3 預算管理控制系統的構建要在觀念上更新對預算管理作用的知識 預算管理控制系統的構建要強調預算管理作為實施獎懲的依據、激勵下級單位努力、協調醫療業務活動、溝通信息和發現未來困難的重要地位。因而必須在觀念上更新對預算管理作用的認識，強調預算管理對實施獎懲、激勵、協調、溝通和未來發展的重要作用［4］。
【參考文獻】
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