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為了更好滿足人民日益增長 的醫療衛生服務需求，醫院高質量 發展是“十四五”時期乃至未來更 長一段時間公立醫院發展的主題。 2022年6月，國家衛生健康委辦 公廳、國家中醫藥管理局辦公室印 發《公立醫院高質量發展評價指標 (試行)》,從黨建引領、能力提升、 結構優化、創新增效和文化聚力等 5個方面評價公立醫院資源消耗和 專科服務能力，以推動公立醫院轉 變發展方式、管理模式和資源配置 方式。在國務院辦公廳2021年發 布的關于推動公立醫院高質量發展 的意見中，改革薪酬制度被提出作 為激活公立醫院高質量發展新動力 的重要組成。意見指出要合理確定、 動態調整公立醫院薪酬水平，建立 主要體現崗位職責和知識價值的薪 酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、 責薪相適、考核兌現。在核定的薪 酬總量內，公立醫院可采取多種方 式自主分配。醫院可自主設立體現 醫療行業特點、勞動特點和崗位價 值的薪酬項目，充分發揮各項目的 保障和激勵作用。
在全面深化醫療改革關鍵期， 國家衛健委提出“三個轉變”和“三
個提高”。
在發展方式上，從規模擴張型 轉向質量效益型，在管理模式上， 從粗放式管理轉向精細，提高運營 質量，在投資方向上，從投資醫院 發展建設轉向擴大分配，提高醫務 人員待遇。外部政策環境的巨大變 化對公立醫院管理提出了新的要 求，如何高效利用現有優質的人力 資本推動自身發展是公立醫院所面 臨的一大挑戰。而充分激發醫生人 力資本價值正成為醫院發展的關鍵 驅動力，逐步多維度、動態靈活、 高效的績效激勵管理體系正是需要 解決的重要課題。
基于此，本研究主要分析思考 公立醫院如何探索建立與醫院高質 量發展目標相一致的醫生多維動態 績效管理體系，以此激發醫生人力 資本價值和活力，以績效管理驅動 醫院高質量發展。
一、公立醫院現行醫生績效管 理體系存在的問題
目前，國內公立醫院的績效 多采用收支結余法或單一工作量法 進行核算。這些核算和評價方式已 無法滿足國家三級公立醫院績效考
核、醫院學科建設和醫院高質量發 展需求，具體表現如下。
首先，受國家現行醫療價格水 平所局限，績效核算標準不能充分 體現不同醫療項目間的資源耗用、 技術水平、風險程度差異，難以客 觀反映醫生實際勞務價值和醫療服 務質量，導致績效分配不能保證公 平合理，績效分配無法體現醫師勞 動價值及“優績優酬”。
其次醫生績效管理體系不健 全，缺乏對DRG 管理和國考相關 指標的考核。醫院目前大多采用的 單一工作量方法進行績效考核分 配，考評指標維度單一，缺乏深度 和廣度，容易誤導醫生單純提高 “量”的維度，而忽視與醫院整 體發展“質”的維度緊密關聯的 DRG管理、成本管控、醫療服務 能力和收入構成等關鍵指標，導致 績效管理結果無法匹配醫院整體戰 略目標和運營成果，不能成為醫院 可持續、高質量發展的重要抓手。
二、醫院高質量發展背景下的 醫生多維動態績效體系
公立醫院應在現有事業單位工 資制度體系外，結合醫院高質量發
羅 ( 章 財 會 7
展整體目標建立一個符合醫院戰略 發展和管理方向，能夠有效引導和 激勵醫生診療行為的醫生多維度動 態績效管理體系，重點選取醫院高 質量發展指標中與醫生行為聯系較 為緊密的 DRG 管理、能力提升、 結構優化和成本管控等關鍵指標， 融入構建醫生多維動態績效體系
(圖1所示)。
醫院高質量發展視角下，醫生 多維動態績效體系由工作績效和運 營績效兩個維度構成。工作績效維 度與醫院傳統以工作量核算醫生績 效相銜接，輔以RBRVS 點值計算， 并重點加入 DRG 相關指標的考核 管理；運營績效維度則充分體現國
家對醫院高質量發展要求的相關指 標，重點選取能力提升、結構優化 和成本管控三大目標。“工作績效 +運營績效”兩大維度，雙管齊下， 以此為依據確定醫生績效發放總 額，多層次，多角度對醫生予以物 質激勵，實現個人收益和醫院效益 均獲得激勵效果。
圖1醫生多維動態績效體系
(一)醫生工作績效管理
醫院績效考核分配的關鍵在于 對醫生的勞動價值和貢獻程度進行 精細化考量，使醫生的勞動付出得 到相匹配的回報，充分體現“多勞 多得，優績優酬”的績效分配理念， 以此激發醫生的工作熱情和動力。 重點可從以下幾個方面對醫生工作 量績效進行綜合核算管理。
1.借助 RBRVs 評估體系測算 與確定績效單價，科學核算醫生門 診、手術工作量績效。RBRVs 評 估體系對醫務人員執行的診療項目 按照根據技術含量、人力成本、風
險程度、勞動強度等多種因素進行 綜合考量，主要根據醫生為患者提 供醫療服務時所消耗的資源成本來 客觀地測定費用。將醫生的收入與 疾病診治相聯系，與藥品和大型設 備檢查相分離，將醫務人員的勞動 價值以最直觀的方式體現在具體的 診療項目中。通過對醫生服務時投 入的資源要素成本的高低設定標準 進行比較，從而計算每項醫療服務 在醫院所有醫療服務項目中的相對 值，即確定以非貨幣單位表示的 服務項目的相對價值比率(relative value scale,RVS),并結合實際服
務工作量和服務費用收入情況，計 算出貨幣轉換系數。通過將該系數 與每項醫療服務RVS點值相乘來 計算出該項醫療服務的最終績效單 價。績效單價即醫務人員單位工作 量可獲得的績效獎金，績效單價的 核定應保證相同或專業相似或難度 相近的醫療項目的績效單價一致， 對高風險和疑難項目傾斜，真正體 現不同專業醫生醫療服務技術含量 差別，同時績效單價也隨著醫院績 效獎金總量的增減變化而同向調 整。RBRVs 評估體系下將醫生工 作量績效的核算最終體現為：醫生
8 工作研究
門診、手術工作績效= ∑診療工作 項目×項目點值×點值單價。
2.制定個人績效獎勵和團隊分 享制的績效二次分配相結合的績效 分配制度。每名醫生在醫院都在參 與復雜多樣的醫療服務活動，一名 醫生既要獨立接診門診病人，又要 參與到醫療團隊對住院手術病人的 診療活動中去。醫院一方面要針對 醫生個人獨立承擔的醫療服務予以 直接獎勵，另一方面要以診療團隊 為單位核算績效獎金包，團隊內的 每名醫生依據自身的崗位價值點值 和在團隊中及實際扮演角色的貢獻 大小參與團隊績效二次分配。團隊 內部應成立績效二次分配民主管理 小組，每個人知曉績效分配方法， 做到民主公開，以提升醫生對績效 分配的公平感。此外，應引導在醫 生團隊績效分配方法中引入團隊表 現因素，設定一定的系數參與團隊 整體績效分配，從而體現對醫生團 隊協作表現的考核激勵。
3.引入DRG 考核管理，科學 評價醫生勞務價值產出。目前，受 醫保結算方式改變影響，公立醫院 醫療盈余普遍減少，醫保支付直接 關系到醫院的最終實際收入和收益 水平。因此在醫生工作績效核算中， 應按照DRG每個疾病組對應的權 重，對不同組別賦予不同分值或系 數，重癥疾病分值/系數較高，輕 癥疾病分值/系數較低，以此提高 疑難重癥比例，不僅能提高醫院醫 保收入“含金量”,也能推動公立 醫院回歸功能定位，增強醫院高質 量發展新動力。在醫生績效考核指 標中融入 DRG 和 CMI 相關指標， 一方面鼓勵開展高精尖手術和解決
疑難病種，給予專項績效獎勵。 DRG能在一定程度上將醫療服務 標準化，能反映出醫生在病種病情 診斷和醫療服務中真正投入的醫療 資源和醫療技術，從而客觀調動醫 生開展科學合理診療的積極性，也 能客觀考核醫生在高效調用醫療資 源，控制醫療服務成本，改善服務 效率等方面做出的努力，并在績效 分配中得以體現。因此在工作績效 方面應根據風險系數、難度系數、 操作時長的DRG分組對手術績效 點值進行二次評價分析，以此引導 醫生的診療行為更加符合DRG 結 算標準，提高醫院結余水平和質量。
此外，還應對DRG 的入組準 確率進行評價考核，入組準確程度 直接影響著醫保支付資金額度和 DRG 結余，因此醫生績效考核中 加入此項指標，探索院內點評制度， 根據每季度公示 DRG 各組情況， 針對數據異常的醫療組，隨機抽取 手術病例，開展點評，嚴重者按比 例扣發績效，進一步推動醫生診療 行為的規范化和標準化。
(二)醫生運營績效管理
DRG總額預付制下的醫保支 付方式注重的是醫療費用控制的 “結果管理”,關注以醫院為單位 的費用控制情況。現行的以DRG 為主的支付方式將醫療費用分解到 各個病種或各類項目，以 DRG 組 數、權重、病例組合指數(CMI)、 時問消耗指數、費用消耗指數等醫 療“質”和“量”的不同維度進行 的綜合評價，要求有醫院管理方式 從粗放式統籌管理轉為精細化的科 學管理。醫生是醫療行為的最終踐 行者，只有以績效為指引使他們深
度理解醫院運營關鍵目標，才能真 正激活醫生自身動力。
1.能力提升。醫院高質量發展 考核中的能力提升相關指標特別注 重每個病種的服務效率(平均住院 日、次均費用)、醫療質量安全(不 同風險組死亡率),因此在對醫生 績效考核也應設置考核指標，重點 關注科室病種收治能力、醫療質量 管理、關鍵技術使用及評價。
能力提升還應重點關注對學科 建設相關內容的考核管理，如科研 項目立項、科研項目經費合理合規 使用，科研成果產出等。
2.結構優化。對醫生重點考核 三、四級手術占比和醫療服務收入 占比兩個指標。在《關于深化公立 醫院薪酬制度改革的指導意見》人 社部發〔2021〕52號)進一步指出， 各地要拓寬深化公立醫院薪酬制度 改革經費渠道，深入推進醫療、醫 保、醫藥“三醫”聯動改革，推進 全面取消藥品耗材加成、藥品耗材 集中帶量采購、醫療服務價格優化、 醫保支付方式改革、藥品耗材使用 監管等改革，逐步提高診療、中醫、 護理、手術等醫療服務收入在醫療 收入中的比例，支持深化公立醫院 薪酬制度改革。醫院應推進醫療服 務模式創新，推廣多學科診療模式， 大力推行日間手術，鼓勵醫生有條 件多開展日間手術，通過提高日間 手術績效標準，提高日間手術占擇 期手術的比例。
3.成本管控。DRG 支付方式
的背景下，醫保機構不再按照病人 在院實際費用支付，而是按照病例 所人診斷相關組付費標準進行支 付，即“醫保支付=DRG 組支付 00000000
(上接第8頁)
標準一患者實際支付總額”。換言 之，醫院成本控制不再僅是單純控 制總額，而是要控制例均藥耗成本 和精確計算病種成本。在績效管理 中，要在核算各類病種和診療項目 標準成本的前提下，在核算醫生工 作量績效時加入成本管控考核，節 約費用。重點考核藥品、耗材兩個 方面的醫生可控成本。
合理控制藥品成本方面，要進 一步優化手術期預防用藥、特殊級 抗菌藥物會診流程，通過合理用藥 處方點評(藥師初評、專家組復核), 特別是重點科室、重點醫療組、重 點藥品的點評工作，強化“事中監
管”,加強用藥缺陷分級管理和不 良記分管理，抗菌藥物使用數據公 示細化到醫療組，強化“事后”獎懲。 其中，四級用藥缺陷如無資質用藥、 禁忌證用藥、無適應證用藥等，每 頻次扣除藥品使用金額100%的當 月績效。
耗材成本管理方面，建立高值 醫用耗材使用情況公示制度，每 季度公示例均耗材費用及增長率 排名靠前的科室和醫療組；建立 動態考核和監管機制，對不合理 使用醫用耗材的科室和醫療組，予 以扣減績效。三、總結
逐步探索建立醫生多維動態績 效管理體系是公立醫院高質量發展 的有力支撐，對醫院不斷激發內生 動力，管理提質增效具有重要意義。 通過從工作績效和運營績效兩個維 度構建醫生多維績效體系，細化每 個維度的考核指標，將醫院高質量 發展的重要內涵與醫生實際醫療行 為相互融合，相輔相成，最終推動 醫院經濟效益和社會效益的雙重提 升，實現醫院高質量發展。
作者單位天津市眼科醫院
