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山西省財政廳 山西省衛生健康委員會
山西省醫療保障局關于印發山西省進一步
加強公立醫院內部控制建設工作
行動方案的通知
各市、縣（市、區）財政局、衛生健康委（局）、醫療保障局，各公立醫
院：
按照《財政部 國家衛生健康委 國家醫保局 國家中醫藥局
〈關于進一步加強公立醫院內部控制建設的指導意見〉的通知》
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（財會〔2023〕31號）要求，我們制定了《山西省進一步加強公立醫
院內部控制建設工作行動方案》，現印發你們，請結合工作實際，
認真抓好貫徹落實。
山西省財政廳 山西省衛生健康委員會 山西省醫療保障局
2024年8月16日
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山西省進一步加強公立醫院
內部控制建設工作行動方案
為深入貫徹落實中央辦公廳、國務院辦公廳《關于進一步加
強財會監督工作的意見》精神，有效提升我省公立醫院內部治理
水平和公共服務效能，依據《行政事業單位內部控制規范（試行）》
（財會〔2012〕21號）、《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》
（國衛財務發〔2020〕27號）、《公立醫院內部控制管理辦法》（國衛
財務發〔2020〕31號）以及《關于進一步加強公立醫院內部控制建
設的指導意見》（財會〔2023〕31號）等文件要求，結合我省實際，制
定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，錨定2025
年底前建立健全權責清晰、制衡有力、運行有效、監督到位的內部
控制體系這一主要目標，堅持問題導向、結果導向和目標導向，聚
焦公立醫院重點業務及高風險領域，針對行業特點、復雜業務、多
類性質資金，建立有效制度體系、健全長效運行機制、實施高效落
實舉措，進一步促進公立醫院內部經濟及相關業務活動合規化管
理，全面提升風險防控能力，以高水平內部控制支撐保障公立醫
院高質量發展。
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二、主要任務
（一）持續優化內部控制環境。各公立醫院黨委要加強本單
位內部控制建設的組織領導，黨委主要負責人為第一責任人，黨
政領導班子其他成員按分工牽頭抓好內部控制建設與實施。各
公立醫院要設立內部控制領導小組或內部控制委員會，建立健全
議事決策、崗位責任、定期輪崗、內部監督等機制，指定綜合職能
部門作為內部控制建設牽頭部門，內部審計部門或指定的相關部
門對內部控制建立和實施情況進行監督評價。
（二）定期開展風險評估。各公立醫院要系統分析、客觀識別
經濟活動及相關業務活動存在的風險，重點關注資金規模較大、
廉政風險較高、業務模式較新、影響可持續發展等關鍵節點，形成
風險清單。要健全完善定期風險評估機制，至少每年組織一次風
險評估，確定相應風險承受度及風險應對策略，形成書面報告。
鼓勵有條件的公立醫院，聘請具有勝任能力的第三方機構開展風
險評估工作，提升風險應對能力。
（三）構建完整內部控制制度體系。各公立醫院應當突出重
點領域、重要事項、關鍵崗位，健全完善與本單位治理體系相適應
的內部控制制度。內部控制制度應當堅持全面性、重要性、客觀
性和持續性原則，覆蓋醫療、教學、科研等業務活動和預算、支出、
采購等經濟活動，涵蓋決策層、執行層、業務層等各個層級，實現
決策、執行、監督有效分離，確保單位整體建設有規可依、有章可
循。
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（四）用好自我評價工作方法。各公立醫院要依照《關于進一
步加強公立醫院內部控制建設的指導意見》《公立醫院內部控制
管理辦法》等文件要求，定期對預算、收支、采購、資產、基建、合
同、執業自查、醫保基金、教育經費、互聯網診療、醫聯體、生物安
全管理情況以及信息化情況等內容進行自我評價，及時梳理總結
本單位經濟活動及相關業務活動的短板漏洞、運營風險，形成全
面、真實、準確、客觀的內部控制評價報告，為本單位針對性制定
工作舉措提供重要依據和參考。
（五）加大評價監督力度。各級有關部門、各公立醫院審計或
指定部門要通過資料檢查、交流訪談、現場核查等方式，對所屬公
立醫院在單位層面內部控制、業務層面內部控制、內部監督、內部
控制自我評價開展情況和內部控制評價結果應用等情況進行評
價監督，并將評價監督結果與年度目標考核掛鉤，以精準評價監
督推動內部控制工作有效落實。
（六）加強人才隊伍建設。各公立醫院應當建立完善人才引
進、培養、激勵等綜合機制，通過重點培育、能力培養、集中培訓等
方式，打造一支專業素養高、業務能力強的人才隊伍，熟練掌握國
家有關法律、法規和規章制度，具備必要的專業知識和技能，為加
強醫院內部控制建設提供有力人才保障和智力支撐。
（七）強化內部控制培訓實效。各級各有關部門、各公立醫院
要聚焦重點業務、重大項目和重要環節，有計劃組織內部控制制
度、崗位流程、操作規程等專題培訓，通過現場觀摩、專題研討等
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方式，探索內部控制職能拓展實踐，加強內部控制流程梳理、風險
分析和全面管控，積極推進公立醫院內部控制規范化管理，持續
營造全員參與、人人有責的良好內部控制氛圍。
（八）創新推進信息化建設。鼓勵有條件的公立醫院在完善
內部控制制度體系基礎上，充分借助人工智能、大數據、云計算等
現代信息技術，將內部控制關鍵管控點嵌入信息系統，實現公立
醫院信息系統互聯互通、信息共享，推動風險控制措施與醫院各
項業務流程深度融合，提升內部控制精細化水平和效率效益。
（九）制定內部控制行業指引。充分考慮醫療體制改革、風險
管理能力、運營管理效率、醫療質量和安全、可持續發展等因素，
制定我省公立醫院內部控制建設指引，引導各公立醫院進一步完
善內部控制體系，提高內部治理水平，為我省公立醫院高質量加
強內部控制建設提供有力參考和支持。
（十）鞏固深化內部控制成果。各級各有關部門要積極推廣
公立醫院內部控制建設先進經驗和典型做法，擇優遴選優秀案例
組織展示和入庫，同時對發現內部控制工作不實、問題不改、落實
不力等問題的單位，應依照相關規定進行處理。各公立醫院要根
據內部控制執行、評價、監督等方面反映出的問題，舉一反三抓好
問題整改，持續提升內部控制工作質效。
三、工作機制
（一）清單管理機制。按照“工作項目化、項目清單化、清單責
任化”的原則，各公立醫院要對內部控制體系建立與實施情況，逐
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項明確任務清單、責任清單、措施清單和結果清單，細分任務內
容、工作子項、目標要求、落實主體、序時進度和完成時限，制定具
體工作措施，壓實各級各類責任，實現工作閉環管理。
（二）監督合作機制。各級各有關部門要加強同級跨部門間
協調對接，建立多部門合作機制，整合力量，凝聚共識，切實形成
工作合力，定期召開工作聯席會議，及時研究解決工作中的突出
問題，不斷提升監督效能和服務水平。
（三）信息報送機制。各級各有關部門和各公立醫院要定期
逐級報送工作進展、指導督促以及評價監督等情況，收集、整理、
分析公立醫院內部控制工作新情況新問題，及時報送經驗做法和
典型案例。
四、組織措施
（一）加強組織領導。各級各有關部門要深入學習領會《關于
進一步加強公立醫院內部控制建設的指導意見》精神，按照任務
分工、完成時限，認真對標對表，嚴格履職盡責，抓好公立醫院內
部控制建設的政策指導、工作督促、評價監督等。各公立醫院要
將內部控制工作納入黨政領導班子年度履職清單，積極推動內部
控制工作落地見效。
（二）強化監督檢查。各級各有關部門要按照職責分工，加強
公立醫院內部控制建立與實施情況監督檢查，督促公立醫院及時
制定整改措施，建立長效機制，持續優化內部控制體系，省、市、縣
三級每年按照所屬公立醫院不低于30%的比例開展抽查檢查，三
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年內要將監督檢查覆蓋到所有公立醫院。同時加強與審計、巡視
巡察、紀檢監察等部門的溝通協調和信息共享，形成內部控制監
督工作合力。
（三）加強宣傳引導。各級各有關部門和各公立醫院要加大
宣傳教育力度，加強政策宣傳解讀和業務培訓，拓寬社會公眾監
督渠道，引導公立醫院廣大干部職工提高風險防范和權力規范意
識，自覺遵守內部控制制度，持續推進內部控制規范化管理，有效
防范外部環境、業務、廉政風險。
信息公開選項：主動公開
山西省財政廳辦公室
2024年9月5日印發
