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南華大學經濟管理與法學學院 衡陽市財政局 陽秋林 王湘懿 龍海鷹 陽宏利 李小強
經過改革開放40年來的醫療服務體系建設，我國公立醫院已經到了從“量的積累”轉向“質的提升”的關鍵期，如何進一步增強公立醫院醫療服務供給質量與效率是貫徹落實“健康中國”戰略的關鍵環節。2023年3月，由中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》指出：“公立醫院要實行全面預算績效管理，全面開展公立醫院績效考核，完善以公益性為導向、以健康產出和服務質量為主的績效考核體系，并按照管理層級和機構類型分級分類實施考核評價”。因此，探索和建立與國家政策及發展要求相適應的績效評價體系在公立醫院轉型與發展的當下具有十分重要的現實意義。
為此，衡陽市財政局堅持問題導向，聯合市醫療衛生系統與高校研究團隊，對全市12家公立醫院務實開展相關調研，通過績效評價找出當前公立醫院運營管理的不足，檢驗醫療服務質量與效率，并探索構建規范統一的績效評價指標體系，以期促進公立醫院行為規范，實現“醫患保”三方共贏。
一、當前績效評價體系的現狀與不足
為切實掌握當前公立醫院績效工作開展情況，衡陽市財政局牽頭成立調研專組，深入全市12家公立醫院一線，采取座談研討、實地走訪、個別訪談、問卷發放等多種方式，對各級醫院近三年相關數據與179份調查問卷的整理分析，摸清了當前公立醫院績效評價指標體系的現狀與不足：
（一）評價工作啟動較早，但落實程度各有差距
調研發現，各級醫院開展績效評價工作普遍較早，其中不乏有2018年之前就開始實施績效評價工作，但在部分醫院中并沒有得到深入落實，仍處于起步狀態。具體而言，一是評價范圍較窄，部分公立醫院目前僅針對專項資金展開績效評價，離“全方位、全過程、全覆蓋”尚有一定差距。二是管理制度缺位，僅5家醫院單獨設置了與績效評價相關的工作制度，34.08%的醫務人員認為當前的績效管理制度僅部分得到實施，且效果不太理想。三是評價主體不當，考慮到成立新的職能部門需要花費額外的人力物力與精力，絕大部分醫院績效評價人員均由財務科室兼任，“財務熱、業務冷”現象明顯。四是評價內容粗略，53.63%的醫務人員表明雖然當前醫院均按照上級要求填寫了績效自評得分表，但是內容僅有幾個經常性的宏觀性指標。五是全員參與氛圍不濃，僅有35.19%的醫護人員仔細閱讀過每個指標并充分理解其含義，其大多來自財務部門，業務部門的參與程度有限，整體績效評價工作難以有效協同推進。六是結果運用不深，僅6家醫院績效評價結果予以公開并得到運用，大部分醫院績效評價結果并未與預算資金分配、科室與個人績效獎勵深度結合，26.82%的醫務人員認為現行的績效評價結果反饋與運用未取得實質性效果。
（二）績效目標完成良好，但績效理念亟待革新
調研發現，從年度績效目標實現結果來看，2022年度全市三級公立醫院平均績效目標完成率為95.83%，二級公立醫院平均完成率為87.89%，較好地完成了預期的工作目標。2022年全市居民健康素養水平達到28.36%，較上一年度增長4.94%，躍居全省前列。但部分醫院對績效的認識仍停留在傳統觀念，認為績效就是收入減成本。在強調公立醫院質量與效率變革的當下，局限于“增收”難以促進醫院“效率”的提升，也難以改善醫院的醫療質量。問卷結果顯示，僅有32.97%的醫護人員認為資源效率、發展能力、人才培養、學科建設、滿意度等非財務方面更為重要，大部分醫院在做績效時更多是關注那些與收入、成本和費用相關的財務指標，最終使得那些收入高、成本可控的科室如檢驗科等績效結果良好，而那些病種復雜、醫治難度較高、治療周期較長科室反而績效結果較差。不僅醫務人員的勞動價值得不到有效體現，還嚴重挫傷了積極性，最終導致醫院在經營上陷入“短視性”，醫療服務能力得不到進步，難以適應轉型變革期的發展需要。
（三）重視績效評價工作，但缺少規范標準參考
調研發現，在各級醫院的年度工作計劃中，績效考核一直都是重點任務，一些關鍵指標被納入到月度考評之中，通過不定期地召開階段性工作匯報對績效自評結果展開分析。但苦于缺乏規范標準參考，績效評價工作一直難以取得實質性成效。目前全市公立醫院績效評價指標體系主要采取的是上級要求的評價體系，即財政部制定的“投入－過程－產出－效果”這一共性評價框架。在實際應用過程中，一級指標與二級指標由上級主管部門規定，三級指標則由醫院根據實際情況自行設計。但從各家醫院指標設置上來看，不同醫院在填寫過程中的認真程度與指標的規范性差異很大，個別醫院存在多數指標空白或填寫指標過于籠統簡單等現象，如產出數量僅填寫收治病人數，產出質量與時效空白；經濟效益僅填寫全年醫療收入，社會效益空白；滿意度僅有患者滿意度，缺少對醫護人員評價等問題。當然，也有部分醫院自行設計績效評價指標體系，但其適用性太窄，無法滿足全市公立醫院績效評價的需要。
二、構建公立醫院統一的績效評價體系的構想
績效不是簡單的收入與成本之差，其本質不僅僅只是增收與控費，而在于以規范促效能，提質量增效率。因此，首先要在制度層面做到規范，通過建立機構設置，成立專門的績效評價職能機構或工作組，健全責任監督機制，并由領導負主體責任，進一步細化到各個科室及個人，形成領導重視、全員參與、協同配合的良好局面，充分發揮績效評價“指揮棒作用”。其次，要在評價層面做到規范，通過構建科學評價體系，優化拓展評價指標，以解決實際調研過程發現的問題，具體思路如下：
（一）構建五維評價體系，確保橫向可比
“用同一把尺子量體”具有重要實踐指導意義，考慮到公立醫院每年均要面臨國家績效考核的要求，繼續沿用財政部頒發的共性指標框架體系明顯不太適用。在指標權重設置上，根據《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》 （中發〔2018〕34號）與《項目支出績效評價管理辦法》 （財預〔2020〕10號）等相關政策文件要求，原則上一級指標中產出類指標權重不低于50%、效益類指標不低于30%、服務對象滿意度類指標不低于10%，產出與效益總體權重應不低于60%，要突出結果導向。如有特殊情況，一級指標權重可做適當調整，二、三級指標應當根據指標重要程度、評價對象職能特點等因素綜合確定，準確反映資金的產出和效益。因此，主要從“績效管理（6分）——醫療質量（18分）——運營能力（24分）——發展能力（18分）——社會效益（34分）”五大維度展開評價，其中“績效管理”是醫院提出的制度性要求，是評價過程中需要首先予以考慮的方面；“醫療質量”則體現了醫院服務供給的本質要求，是實現“健康中國”戰略的重要抓手；“運營能力”既反映了醫院內部運營等業務性表現，又體現了醫院自負盈虧的經濟性結果；“發展能力”強調醫院效益發揮的可持續性，是長期價值的產生源泉；“社會效益”則契合公立醫院的社會屬性，是其履職效益的重要體現。
（二）明確指標設計原則，規范指標設置
一是“關聯性”，一方面是指與績效目標的聯系，既包括上級主管部門下發的整體性績效目標，也包括醫院自身制定的年初績效目標；另一方面則是要保持與“國考、省考”等其他考核工作之間的聯系與銜接，這些指標的重要性與普適性較強，便于相互索引數據以提高評價效率，避免過度考核給醫院帶來的負面影響。二是“可操作性”，應較多地采用定量指標以確保評價體系的客觀性與效率性要求，定性指標則用以增強評價的全面性。同時，還應充分考慮到評價對象的特點，即三級與二級、綜合與專科公立醫院之間的固有區別，除必要的共性評價指標外，可在部分評價維度上實施分級分類評價，通過限定指標個數與權重的方式，允許公立醫院自行填寫符合其功能定位與年度工作成果的細化指標，例如在人才培養維度，各級醫院可以根據本年度實際承擔培養醫學人才的工作成效自行填寫相應的個性指標；在社會效益維度，各級醫院可填寫體現本年度履行社會責任與公益性救助等方面的投入力度與產出結果的個性化指標。三是“可理解性”，公立醫院績效評價不僅涉及財務層面的指標，也涉及業務層面的產出，因此整個評價工作對專業性有一定要求，在設計評價指標后應逐個編制相應的績效評價指標填報說明，必要時可委托第三方機構或相關領域專家協助參與。
（三）三級細化評價指標，拓展評價深度
三級細化指標的設定和運用可以使公立醫院績效評價更加具體、全面和深入，具體而言，（1）“績效管理”細分為目標實現與制度設立，目標實現下設預算完成率與績效目標完成率2個三級指標；制度設立下設預算管理制度健全性與績效評價管理合理性2個三級指標。（2）“醫療質量”細分為功能定位與質量安全，每個層級選擇3個三級指標，其中功能定位下設同期出院人次數比、出院患者手術占比等5個三級指標；質量安全下設手術患者并發癥發生率、抗菌藥物使用強度等5個三級指標。（3）“運營能力”細分為資源效率、收入結構、支出結構與資產結構，每個層級選擇3個三級指標，其中資源效率下設醫師日均住院工作負擔、每百張病床藥師人數等4個三級指標；收入結構下設醫療收入占總收入比、醫療服務收入占醫療收入比例等4個三級指標；支出結構下設人員經費占業務支出比、水電氣熱費占業務支出比等7個三級指標；資產結構下設固定資產占總資產比、資產負債率等7個三級指標。（4）“發展能力”細分為人員建設、學科建設與盈利能力，每個層級選擇3個三級指標，其中人員建設下設醫護比、醫院承擔培養醫學人才的工作成效等11個三級指標；學科建設下設每百名衛生技術人員科研項目經費、科研論文比、成果轉化比等6個三級指標；盈利能力下設醫療盈余率、醫療收入增長率等4個三級指標。（5）“社會效益”細分為社會責任、公益性救助與滿意度，社會責任從下設的防疫投入、特困戶費用免除、義診等13個三級指標中選擇5個；公益性救助則從公益事業救助費用、應急培訓、預案演練等7個三級指標中選擇5個；滿意度下設公共信用綜合評價等級、患者滿意度、醫護人員滿意度等3個三級指標。可以說，整個評價體系最大限度地體現了實地調研過程中各級醫院的真實訴求，在醫院職責履行與運營發展之間做到了較好的均衡。
（四）找準考核對標標準，引導整改方向
首先要在宏觀上確定硬性標準，主要參考國家政策性文件中所要求的標準值，如各年下發的《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》《全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》《三級醫院評審標準湖南省實施細則》與《健康湖南“十四五”建設規劃》等文件中披露的指標導向與對應水平。其次，可結合醫院的功能定位與醫療服務項目的實際情況將標準進一步細化，設定不同等級的院內標準、科室標準甚至是特定病組級標準，從而建立起多維度的績效指標對標管理。
三、績效評價體系的實際應用與結果分析
（一）總體情況與成效
應用所構建的績效評價體系，對12家公立醫院近三年數據重新評價，最終結果表明，與相對應的國家考核均值以及省級標準相比，全市公立醫院在“醫療質量”“收支結構”“社會效益”等維度表現良好，取得了較為明顯的工作成效，但也存在資源分布不均、運營風險較高、發展能力較弱等現實問題。
一是質量安全持續向好，診療能力明顯增強。一方面，手術患者并發癥、低風險組病例死亡等核心醫療質量指標表現優異，2022年度全市三級公立醫院兩項指標平均發生率分別為0.53%、0.0007%，均優于2021年度國家三級公立醫院績效考核（簡稱“國考”）均值水平（0.53%；0.01%），且達到2022年度湖南省三級醫院評審標準（簡稱“省級標準”）滿分水平（≤1.1%；≤0.04%）。另一方面，抗菌藥物使用強度（DDDs）、出院患者手術占比等診療能力指標亦表現優異。2022年度全市綜合公立醫院平均抗菌藥物使用強度為35.28，精神病專科醫院為3.19，均符合國家相關標準（綜合類≤40 DDDs；精神專科≤5 DDDs）。全市三級公立醫院平均出院患者手術占比為31.47%，其中實施難度較大、技術水平較高的微創手術和四級手術平均分別為24.2%與20.89%，遠高于國考均值水平（19.92%；19.73%），且高于省級標準（18.69%；13.66%），更多的三級手術在二級公立醫院中得到應用。
二是收支結構不斷優化，騰籠換鳥成效顯著。從收入端來看，2022年度全市三級公立醫院平均醫療服務收入占醫療收入比例為36.30%，遠高于2021年度國考均值水平（27.96%），且達到省級標準滿分水平（≥26.97%）。其中，醫療收入中來自醫保基金的比例也在逐年增加，2022年度全市三級公立醫院平均醫保基金占比50.4%，較2021年度增加7.1個百分點，全市二級公立醫院平均占比56.57%，較2021年度增加4.5個百分點。從支出端來看，2022年度全市三級公立醫院平均人員經費占業務支出比為42.40%，遠高于國考均值水平（37.13%），且達到省級標準滿分水平（≥36.20%），全市二級公立醫院該指標占比為57.10%，基本接近“公立醫院高質量發展三個60%”中關于人員經費的要求。總體而言，全市公立醫院收支結構不斷優化，“騰籠換鳥”調結構取得成效。
三是滿意程度穩中有進，社會責任落在實處。一方面，2022年度全市三級公立醫院平均患者滿意度為93.61分，平均醫務人員滿意度為91.09分，兩項指標均達到省級標準滿分水平（≥90分；≥85分）。2022年度全市二級醫院平均患者滿意度為94.73分，平均醫護人員滿意度達到82分，兩項指標均高于國考均值（89.67分；75.86分）。另一方面，從社會效益來看，在五保戶/特困戶住院費的免除、對經濟落后鄉鎮醫藥費和治療費的打折優惠、積極參與醫聯體建設經費投入、公益事業危急重癥病人救助費用投入、定期組織應急培訓與預案演練等眾多社會責任承擔與公益性救助項目上，全市公立醫院均作出了突出貢獻。
（二）現實問題與分析
一是資源分布不均，運營風險較高。全市醫療資源十分豐富，但分布不均衡，主要體現在省屬醫院與市直醫院之間。除“績效管理”與“社會效益”維度外，其余績效指標省屬醫院均優于市直醫院，主要原因在于兩者辦醫條件與綜合實力上的較大差距。在人員方面，無論是總體在編人員數量還是專業性人員數量，省屬醫院幾乎都是市直三級醫院的3倍，學歷層次上的差距更是明顯，2023年度省屬醫院擁有博士數量均在50名以上，最多的為177名，而市直醫院大部分僅有1至2名，最多的也只有22名，二級醫院博士醫學人才更是為零。在床位方面，2022年末省屬醫院平均床位數量為2118張，市直三級醫院平均僅為857張，導致醫療服務量上的差距。三是收入方面，2022年末省屬醫院平均總收入為17.94億元，而市直三級醫院僅為4.28億元，尚不足省屬醫院的四分之一。四是資產方面，2022年末省屬醫院平均資產總額為26.95億元，其中固定資產為8.12億元，而市直三級醫院平均僅為8.85億元，固定資產僅為2.39億元，相對而言，大部分市直醫院基礎較為薄弱。從“運營能力”維度來看，12家公立醫院中有8家醫院2022年度醫療收入出現負增長（省屬醫院1家，市直醫院7家），個別醫院更是連續三年醫療收入均為負增長，創收能力下滑。從盈利能力來看，近三年來省屬醫院均略有盈余，而市直醫院則出現了不同程度的虧損，特別是市直二級公立醫院的處境更為艱難，多家二級醫院連續三年盈余為負，最高年度虧損達42.6%，資產負債率高居不下，常年保持在70%以上。
二是人才隊伍建設困難，重點學科投入較少。從“發展能力”維度來看，全市公立醫院的得分普遍較低，其原因也有所不同。一方面，對于經營效益較好的三級綜合性與專科醫院而言，高精尖人才和技術的引進、人才培養經費投入、國家級項目經費占比等指標表現較差，而對于實力較弱、經營狀況較差的二級醫院而言，最大的困難在于人才的吸引與留住，“麻醉、兒科、重癥、病理、中醫醫師”等急需緊缺專業人才占比較低，甚至存在缺口，人才結構上出現斷層。另一方面，從重點學科發展來看，“大而全”“重綜合，輕專科”的現象明顯，各醫院之間“每百名衛生技術人員科研項目經費投入”與“科研成果轉化金額”差距較大，更多的資金投入在“非研究性醫療業務”發展中，科研項目與論文等成果產出偏低，且在經營效益較差的醫院問題更為突出，嚴重制約了醫院“提質增效”的轉型發展。
四、完善公立醫院績效評價工作的建議
（一）樹立正確績效理念，狠抓評價工作落實
在評價過程中，要充分關注醫務人員的技術勞動價值，有效結合醫院的功能定位與醫療服務項目的實際情況，將診療難度、實施風險、責任大小、人員負擔等多重因素納入績效評價，革除“唯收入論”，樹立以效率為導向的績效理念。
此外，績效理念的牢固取決于在實踐工作中的有效落實。因此，一要建立管理辦法，硬化績效約束力，確保績效評價工作有章可循，形成良好共識。二要健全部門設置，獨立成立績效評價職能部門或工作組，由領導負主體責任，并細化到各個科室及個人，形成領導重視、全員參與、協同配合的良好局面。三要落實監督機制，不僅要提高內部控制機構的有力約束，也要積極接受政府部門、社會公眾等外部利益相關者的監督考核。四要狠抓工作執行，確保各項制度得到有效執行，預算資金使用過程合理規范，績效評價結果得到全面應用，不能“只評不用”，要將績效結果與預算資金分配、職工或科室績效考核、獎懲制度等有機結合起來，不定期召開階段性工作匯報及工作難點研討會，將重點績效評價指標納入科室及個人目標責任書與月度考評之中，強化責任意識，促進主動有為。
（二）加強醫療資源流動，著眼質量效率提升
針對全市醫療資源分布不均衡等結構性問題，要充分發揮綜合實力強勁的三級醫院專業技術優勢及帶頭作用，加強緊密醫聯體建設和發展，促進分級診療制度的有效落實，將有限的醫療資源高效利用起來，削弱大醫院的虹吸效應，提高基層醫院醫療能力。具體而言，省屬醫院應當發揮牽頭引領作用，引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作關系，引導輕型慢性病或進入康復期患者下沉轉診，將有限的醫療資源用于疑難病、復雜病，保障患者得到第一時間的精準治療。借助醫聯體、醫共體與醫學聯盟等方式，上級醫院通過下派專家、技術扶持、人員培訓以及設施設備支持等多元化方式，實現醫聯體內部的資源共享、服務同質，提高頭部醫院的責任承擔，帶動綜合實力較弱的醫院在硬件、軟件等方面的綜合提升。
從醫院自身角度出發，一要領導給予高度重視，堅持醫院主要負責人全面負責，總會計師協調推進各項具體工作，各分管領導積極配合并分工落實到各個科室，形成“科學決策、協同落實、溝通反饋”的高效工作機制。二要實現業務提質增效良性閉環，通過制定合理的預算目標、投入恰當的資源要素、提供優質的醫療服務、獲得應有的醫保補償、實現良好的績效結果，從而實現良性業務運行閉環，促進運營效率提升。三要堅持公益性原則，運營管理的目的要以實現社會效益為主，通過提質增效來兼顧經濟效益。四要促進業財融合，醫院的醫療服務供給需要“預算、收入、成本、費用、資產負債”等財務性資金活動來支撐，其結果又大多反映在財務資料上，因此促進業財融合才能有效減少不必要的管理成本、信息成本，才能更好地提質增效。
（三）優化人才管理體系，強化重點學科建設
一要提供合理的薪酬水平與福利待遇，實行更加科學的“多勞多得、提質增效”的分配原則，通過評優評先、績效獎金等實際福利與表彰、鼓勵等精神獎勵相結合的方式讓醫務人員的勞動價值得到最大化的體現，有水平、能干事、愿奉獻的醫務人員獲得應有的收入。二要完善人才培養體系，加大人才培養投入力度。鼓勵參加住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、全科醫生轉崗、學歷教育等培訓，提高醫務人員的實操能力；充分發揮醫聯體優勢，通過上級醫院與專家團隊“傳幫帶”與進修等方式，提高醫務人員診療技術與水平。此外，不僅要培養醫務人員成為醫學上的佼佼者，還要使之變成管理上的合格者。三要暢通職位晉升渠道，將績效成果、服務年限、工作負擔、職業素養、患者口碑、知識創造等多維度指標納入評審范圍中，建立符合實際需要、形式多樣的上升路徑。四要拓寬人才引進來源，加強與高校、醫療機構、醫學團隊的聯系，積極爭取政策，注重引進人才的適用性，構建科學的人才梯隊。五要加強醫院的文化建設，促進員工與醫院整體利益的協調統一，增強員工對醫院的責任感、使命感與榮譽感，真正做到尊重人才、關愛人才。此外，還應強化重點學科建設，主動與院校合作，鼓勵醫務人員特別是高層次人才積極開展科研項目并給予應有的內部政策與資源支持，將科研工作與個人晉職晉升、科研績效評價有效掛鉤，對科研成果突出人才給予獎勵，在院內營造濃厚的科研氛圍，從而帶動重點學科進步，形成優勢專業。
在“量的積累”轉向“質的提升”的關鍵期，公立醫院如何提質增效以實現“健康中國”戰略目標，是關乎國計民生的重大議題，績效評價則是有力推動這一愿景實現的重要抓手。新時代下，通過樹立新的績效理念，構建規范統一的績效評價體系并充分考慮不同公立醫院的差異性、實踐需要與現實困境，可以有效地衡量公立醫院的績效結果，充分發揮“指揮棒”作用。以扎實推進績效評價工作為支點，凝聚政府、醫院、高校等各方合力，通過切身實地的調研工作發現問題、聚焦問題、解決問題，在實踐中化解矛盾，在創新中找到路徑，帶動醫院理念變革、管理變革、質量變革、效率變革，共促公立醫院良性發展。
