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【摘要】在綜合醫改的大潮中，建設縣域醫共體是國家在現階段開展分級診 療制度和推動醫療資源均衡發展的重要手段。通過縣域醫共體建設，提高我國廣 大基層醫生的診療水平，防治結合，切實解決老百姓“看病難、看病貴”問題。 財務管理工作作為縣域醫共體建設中的重要一環，必須按要求做好財務工作，才 能助力縣域醫共體的持續發展。
關鍵詞： 縣域醫共體 財 務 管 理 醫 院
【正文】由于我國醫療衛生資源分布不盡合理，大城市對醫療資 源的虹吸效應，造成老百姓看病難、看病貴。為快速提升基層醫療衛 生服務能力，更好滿足群眾的醫療需求，浙江省印發了【關于全面推 進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見】(浙委辦發(2018)67號 ) , 并 于2019 年在省內全面拉開縣域醫共體建設的序幕。
1 建設縣域醫共體的必要性
醫共體是醫療衛生服務共同體的簡稱，縣域醫共體是以縣區級醫 院牽頭，其他醫院和衛生服務中心作為成員單位組建的醫療集團，要 求在醫共體內的醫療資源統籌配置。縣域醫共體建設的主要目的是有 效落實分級診療，促進縣域居民健康水平的整體提升11。真正實現優 質醫療資源下沉，提高鄉村醫療服務能力，做好轉診、分級診療工作， 讓群眾在家門口就能看上病、治好病，提升就醫體驗。
筆者所在醫共體于2019 年4月組建，以三乙綜合性醫院為牽頭醫 院，下轄2家綜合性醫院、1家皮膚病醫院和12 家衛生服務中心，其中
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12家衛生服務中心中有3家已組成小中心，屬于體量大、構成復雜、 層級多的醫共體，輻射當地東片、中片和南片區域，占據本地半壁醫 療資源。醫共體在崗職工4500 余人，服務人口約120 萬。根據文件精 神，各基層醫療機構法定代表人由牽頭醫院院長擔任，牽頭醫院和成 員醫院組成一個法律主體，各成員醫院加掛院區或分院牌子，醫共體 內明確法定代表人和各院長(主任)的責權劃分，總院成立一辦七中 心開展日常工作。
2 醫共體財務管理的具體做法和取得的成效
2.1 按重點任務清單開展工作
按浙江省衛健委的要求，縣域醫共體建設重點任務清單分為6 大 類 11 項 共55 條，和財務工作相關的是成立醫共體財務管理中心，負 責醫共體內財務預算、財務管理和審計監督等工作。要求各成員醫院 實行財務統一管理、集中核算、統籌運營，進行同質化管理。
因我院醫共體體量大、成員醫院分布地域較偏遠、各醫院經濟運 營狀況貧富懸殊、人員素質和管理能力參差不齊等特點，決定成立以 牽頭醫院財務科為主的財務結算中心，前期組織開展的工作有：
2.1.1清產核資，摸清家底
由牽頭醫院聘請會計師事務所，以2019 年 5 月 31 日為基準日， 對各成員醫院進行全面的資產清查盤點，摸清家底，登記造冊。
2.1.2 制定修訂財務管理制度
在牽頭醫院原有制度體系的基礎上，結合政府對醫共體管理的要 求，出臺一系列適合醫共體管理的財務制度。
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2.1.3組建財務結算中心
抽借成員醫院財務人員，組建財務結算中心，實行會計人員集中 辦公、統一政策解讀、統一核算口徑，財務人員按崗位和工作量需要 打通使用，將原醫院會計角色轉變為報賬員，規范財務核算和賬務結 報，分別制定了報賬員和核算會計的崗位職責和工作流程，各司其職， 嚴格把關。
2.2 實施內容
醫共體財務管理中心工作按照既定的方案付諸行動，在實踐中不 斷改進，具體的工作內容：
2.2.1 培訓學習，醫共體內統一賬務處理
醫院財務制度和基層醫療衛生機構財務制度是不同的。2019年 是全面實行政府會計制度的第一年，我們采取“走出去、請進來”的 方式，對成員醫院的院領導進行財經政策和財務管理知識培訓;讓財 務人員參加行業內組織的培訓，也請專家來院授課。組織醫共體全體 財務人員學習政府會計制度、醫院財務制度、基層醫療衛生機構財務 制度、核算會計需要掌握的賬務處理技巧、財務分析等業務培訓和討 論，鼓勵和營造財務人員學習的氛圍，不斷提高個人的綜合素質和業 務能力。醫共體內使用統一的財務操作系統，統一相似業務的賬務處 理方法。
2.2.2 明確審批流程，統一資金審批權限
根據醫共體總院與各成員醫院責權分配的指導意見，制定醫共體 資金審批制度，統一了各成員醫院使用日常運行資金的審批權，明確
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支付資金的審批流程，確定各分院院長資金審批權限為 3 萬元、院區 院長5 萬元，超過限額需總院集體討論決定后由總院長審批后執行。
2.2.3 統一物資供應集中招標采購
醫共體統一了各成員醫院藥械采購平臺操作員權限，各成員醫院 藥品、耗材、器械實行集中招標采購，使用統一的藥械采購平臺和采 購賬戶，藥品、耗材字典統一維護。其他材料由總院統一采購入庫， 各院區從總院領取，年終結算。
2.2.4 統一銀行賬戶管理
醫共體總院通過公開招標開設單位零余額賬戶和基本結算賬戶， 并與銀行聯動開發多銀行資金管理系統，對各成員醫院賬戶資金余 額、資金收支明細、資金存量趨勢實行動態實時監管，確保醫共體貨 幣資金的安全與完整。
2.2.5結合 RBRVS 與 DRG 管理工具運用于績效分配
之前，在醫院績效分配方案中使用較廣的工具主要是 RBRVS, 即 “以資源為基礎的相對價值體系”,核算按崗位分為醫生、護理、醫技 三大類;主要核算對象是工作量，以多勞多得為導向，有鼓勵過度檢 查檢驗和過度治療之嫌; DRG (疾病診斷相關分組)是以疾病的診斷 和操作作為基本分組依據，并綜合考慮患者的個體特征，將臨床過程 相近和資源消耗相似的病例分到同一疾病組(2)。醫保 DRG 支付方式側 重效益原則，打擊了醫生開展新技術新項目的積極性，出現挑選、推 諉病人的情況，且 DRGs 目前只適用于常規住院，不適合門診和非入 組病種。
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醫院的獎勵性績效分配方案在薪酬總量核定范圍內，以 RBRVS 為基礎，對 RBRVS和 DRGs進行權重分配。實行以醫療服務項目為基 本核算單元，結合 DRGs 中的相關疾病分組、CMI、RW 等指標，通 過對各項目確定不同的點值，實現績效薪酬和醫護人員消耗的工作時 間、技術、專業分析能力的復雜程度，以及患者醫源性風險等相結合。 對內外科分別采用不同的計獎方式，如內科獎勵RW 大于等于2 的 重 癥病例，外科獎勵三、四級以上手術，同時設置日間手術、時間消耗 指數等單項獎勵，對護理人員向勞動強度大、風險高、技術性強的一 線崗位傾斜。
2.3 取得的成效
經過醫共體各成員醫院的共同努力，上下聯動，積極開展分級診 療、雙向轉診和多學科綜合診治及遠程會診，專家下沉幫助基層醫院 開展新技術，基層醫生上來業務進修，提高診療水平，使醫共體總院 醫療業務日益趨好。
2.3.1 通過采取藥品、耗材帶量采購，以及各種對使用藥品、耗 材不定期的點評等管控措施，藥品比例明顯降低，收入結構漸趨合理，
收入含金量逐步提高，為醫療服務價格調整騰出空間。
2019年--2021年醫共體總院各項收入占比情況表
項 目 2019年 2020年 2021年
西藥收入占比(%) 44.42 40.87 35.53
衛材收入占比(%) 9.13 8.93 8.27
檢查化驗收入占比(%) 21.39 22.38 22.9
服務收入占比(%) 25.06 27.82 33.3
2.3.2在績效指揮棒的作用下，醫共體各成員單位控費成效顯著，
2020 年、2021年都享受到醫保管理部門可觀的DRG撥付差值獎勵。
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2.3.3 隨著醫共體運營成效的顯現，職工薪酬逐年提高，員工滿 意度和凝聚力不斷提升，國家三級公立醫院績效考核排名從464 名 前 移 到249 名 。
3 對縣域醫共體財務管理的思考
根據等級醫院評審、大型醫院巡查和經濟管理年檢查的要求，為 使各成員醫院更好地將醫療業務和經濟管理相結合，醫共體財務結算 中心的工作重心將由傳統財務核算轉移到全面預算管理、成本精細化 管理和內部控制等方面，而全面預算管理是成本控制、內控建設的基 礎，三者相輔相成。
3.1 建立統一的全面預算管理體系
全面預算管理是基于醫院全面預算基礎上的管理，在醫院戰略目 標指引下，通過預算與編制、執行與調整、決算與分析、考核與激勵 等一系列活動，全面提高醫院管理水平和運營效率，實現醫院價值最 大化的一種管理方法"。
3.1.1 健全和完善全面預算管理制度。正確理解全面預算，由傳 統財務預算向全面預算轉變。組織各成員醫院根據自身情況編制年度 預算，形成醫共體總院預算。
3.1.2 實行統一部署、歸口管理、科室填報、分級審核的管理模 式。即全院部署，明確各預算項目歸口管理科室及職責，科室專人填 報，歸口科室主任、分管領導、預算管理辦公室分級審核，讓“全員 參與、全方位、全過程”的理念在編制預算時就得到落實和體現。
3.1.3 提升預算編制的科學性，對季度、年度預算執行情況進行
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分析對比，督促各成員醫院及時采取整改措施糾偏。按季度召開預算
分析會議，評價各醫院的工作業績，總結經驗，吸取教訓。
3.1.4 引進全面預算管理系統，實現預算管理和醫院業務信息系 統的互聯互通。通過接口，全面預算管理系統與收費、財務核算、資 產管理、耗材管理、藥庫等系統實現數據交互，達到實時監測和管控 的目的。
全面預算有助于監控費用支出，掌控醫院的現金流量，同時也能 合理配置醫院的經濟資源。
3.2 建立健全統一的成本核算體系
醫保支付手段的改變，倒逼醫院管理者必須重視運行成本，醫院
的管理理念將從“重收入”轉變為“降成本”。
3.2.1 健全和完善成本管理制度。明確成本核算對象，根據《公 立醫院成本核算規范》第十五條，成本劃分為科室成本、診次成本、 床日成本、服務項目成本、病種成本和疾病診斷相關分組(DRG)成 本 。
3.2.2 實現以科室成本為基礎的成本核算。布置各成員醫院從科 室成本入手，運用量本利、邊際成本、成本性態、成本效益等方法對 成本進行比較、比率、因素等分析，通過分析提高全體職工的成本管 控意識，通過對醫院成本多維度對比分析，找到節約成本的方法。
3.2.3 DRGs 助推醫院將成本管理落到實處，逐步開展基于醫保 按病種付費、DRGs 付費的多元支付方式改革的成本管理工作，進一 步提高醫療資源使用效率。
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3.2.4 引進成本管理信息系統，為成本管理提供數據支持。通過 事先設定標準、診治過程有智能提示、事后跟蹤分析，在 DRG 下形成 事前、事中、事后全過程成本控制。
成本管理體系是一個涉及醫共體全方位的復雜管理體系，所以需 組建以財務牽頭，包括醫務、護理、信息、藥學、設備、總務等人員 的復合型管理團隊，實行多部門聯合成本管控。
3.3 完善內部控制體系
醫共體業務活動復雜多樣，現金流量大，急需推進內部控制建設。
3.3.1 建立和完善內部控制制度，積極防范運行風險。新醫改 要求公立醫院建立現代醫院管理制度，并在內部控制規范框架內開展 以醫院資源管理信息化為主體的運營管理系統建設，實現服務質量 和管理效率的提升。
3.3.2 加強內部權力制衡，規范內部權力運行。分事行權、分崗 設權、分級授權和定期輪崗是制約權力運行、加強內控的基本要求和 有效措施。執行關鍵崗位定期輪崗制度，實現經濟事項全過程管控。
3.3.3 加強內外部監督力量。設立獨立的內審科室，增強內審力 量，有計劃地定期開展醫共體內審工作，要求上報內審月報;同時委 托第三方機構進行審計，提高審計效率。
3.3.4 運用信息技術，把內控系統嵌入醫院經濟活動每一個環節， 提高內控效率。內控體系建設有助于提升醫院內部管理水平，保證醫 院所有重要經濟事項得到有效監督控制，同時有助于新形勢下預防腐 敗，建設清廉醫院。
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總之，全面預算、成本管控和內控建設在現階段還是我們的短板， 我們在行動，將通過財務人的努力，助力縣域醫共體的健康發展。
參考文獻
1 江蒙喜縣域醫共體建設中促進“共”的實踐路徑探討 衛 生 經濟研究，2020(06): 3-5
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作者： 金 彥 杭州市蕭山區第一人民醫院財務科
