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一、公立醫院全面預算管理背景
公立醫院的全面預算管理不僅涵蓋傳統意義上預算的編制審批、執行控制、考評監督等全流程，還包括醫院整體戰略的推進，年度經營目標的制定，通過預算手段對醫院各類資源進行分配、使用等管理活動。但是，目前公立醫院的全面預算管理體系普遍尚不健全，存在全面預算管理與醫院戰略規劃割裂、各部門互相推諉、預算編制科學性較差、預算監管缺乏嚴肅性、績效考核不系統等問題。2020年12月，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》（國衛財務發〔2020〕30號）（以下簡稱《辦法》），對公立醫院全面預算管理工作提出了系統性的要求，為公立醫院的全面預算管理模式注入了發展新理念?；凇掇k法》相關的要求與指引，本文將以廣西某公立醫院為例展開具體分析，重點探討在新政府會計制度背景下公立醫院全面預算管理體系的構建思路與改進方向。
（一）M醫院概況
M醫院是三甲公立?？漆t院，集醫學教育、醫療服務、預防保健、醫學研究及職業培訓等多種職能于一體。M醫院的優勢在于：臨床醫療水平較高，各類設施建設完善；診療業務集中，有能力實現患者對醫療服務的個性化需求；教學、科研、醫療一體化，新技術臨床應用效率較高；在行業內地位較高，曾成功連續舉辦國際醫學交流論壇，行業影響力輻射周邊國家。M醫院的短板在于：管理存在弱項，整體運營效率不高，運營成本較高；與經濟發達地區同類型同規模的公立醫院比較，業務量相對偏少。
M醫院發展也受到外部環境迅速變化的影響。一方面，隨著經濟發展，廣西人均收入水平逐年上升，城市人口也在增長，人民群眾健康意識不斷增強，醫保覆蓋范圍的不斷擴大以及保障力度的不斷加強，將給醫院帶來醫療服務需求量的增加；同時，政府對公共健康和醫療創新領域的重視程度和投入上升，醫院有望獲得上級主管部門更多支持。另一方面，深化醫藥衛生體制改革過程中醫療服務價格改革、分級診療、DRGs付費/DIP付費模式等新政策的推行，給醫院運營管理水平帶來新的挑戰；社會資本大量涌入醫療行業，民營醫療機構以連鎖品牌、“互聯網+遠程醫療”等形式迅速擴張，占據的業務份額不斷增加，并且通過市場化的高薪酬吸引體制內醫務人才。外部環境的多重變化給醫院經營管理帶來較大壓力。在充分考慮上述內、外部因素的基礎上，M醫院結合具體業務實際開展全面預算管理工作。
（二）構建全面預算組織體系
M醫院管理活動的最高決策機構為黨委會和院長辦公會，預算管理委員會作為全面預算管理的專業委員會，由院長和黨委書記任委員會主任，總會計師任委員會副主任，成員主要由醫院高層管理人員和預算歸口管理部門負責人組成。設置預算管理辦公室作為具體業務經辦部門，負責起草各項相關制度、制定醫院的預算方案、初步審查及匯總歸口管理部門上報的預算等具體工作。歸口管理部門分管相應的預算項目，對各業務科室上報的預算內容進行審核，匯總各部門預算上報。按照《辦法》中對于預算編制程序的相關要求，M醫院全面預算編制流程為：各預算科室申報一上預算—歸口管理部門審核—預算管理辦公室審查、協調預算平衡—預算管理委員會審議—確定預算控制數并反饋意見—各科室修改預算—歸口管理部門審核二上預算—預算管理委員會審議—院長辦公會和醫院黨委會審定預算—報上級政府主管部門—正式下達預算。
（三）財務預算與政府部門預算相互銜接
公立醫院的上級主管部門為衛生管理部門，也存在著預算改革的工作要求，承擔政府預算實施的職能，公立醫院在完成自身預算目標的同時，需要將全面預算工作融入上級主管部門的部門預算中，不僅僅需要實現本單位自身的預算目標，更要從執行者的角度保證完成部門總體預算的相關任務。按照《辦法》要求，公立醫院既要按財政部門要求編制部門預決算，又要按照單位自己的財務制度編制財務預決算。兩者編制基礎不同，政府部門預算是收付實現制的收支預算，與醫院全面預算管理存在緊密的聯系，但仍有較大的區別，直接套用難以滿足公立醫院實際工作中對于預算的需求，為使兩者在資金預算方面保持一致性，需要作出一定的協調。
在預算編制的方式上，M醫院財務預算根據政府部門預算設定的原則及思路開展編制工作，采用零基預算的方法編制下一年度的預算。在編制時間方面，財務預算與部門預算編制工作同時開展，由于部門預算審批時間較晚，如果有新增下撥財政資金或對上報預算要求修改的情況，醫院財務預算的相關部分也需要對照進行調整。最后，在預算內容上財務預算項目以部門預算項目為基礎進行細分。
（四）預算資金的使用與考核
在預算執行環節，由預算科室根據實際業務開展情況提出具體預算項目資金使用申請，歸口管理部門對支出內容是否合理進行審批，財務部核實預算項目可用余額充足后，報審計科、國資辦及相關權限院領導審批，由財務部統一進行資金支付。每年定期對當年下達的預算項目執行情況進行檢查，對支出進度未達標的預算項目指標酌情進行扣減，并適當壓縮該預算科室下一年度預算規模。除支出進度外，按照職能劃分成臨床、醫技、醫輔以及行政等不同科室類別，按照類別設定專門的評價標準，避免給臨床醫護人員設置功利性指標導向，用實際管理流程強調醫療業務的公益性。
M醫院建立財務分析制度，結合會計權責發生制和收付實現制兩方面的內容，定期進行多項財務分析、資產運營能力分析、發展能力分析和工作效率分析等，為內部控制、績效考核和特定項目的評價提供客觀數據支撐。預算執行進度和執行過程中存在的問題作為績效考核的主要考量因素，醫院的預算績效考核以收支平衡、保障醫院正常運營和基本建設、學科發展為導向，遵循分級分層考核、業務考評與財務考評相結合的原則，建立全過程預算績效管理機制。績效評價將區分一般項目績效和重點項目績效，開展分類評價，以便于聚焦重點項目的績效追蹤與管理，提升項目評價效率。
（五）預算管理信息化建設
醫院全面預算管理范圍覆蓋所有經濟資源，因此涉及資料來源多，涉及人員范圍廣，對醫療活動、現金活動和運營管理的數據時效性要求較高，需要強有力的信息化系統作為硬件抓手。M醫院建立了HRP系統對整體的資源進行管理，構建了包括會計核算、預算管理、資金支出、合同管理等基礎業務模塊，各模塊間分工明確、相互協同。最后，將手機端OA系統與基礎業務系統、管理會計信息系統連接起來，實現移動智能化操作，隨時隨地開展工作、調閱報告、分析決策。
M醫院以各個預算項目作為預算控制的抓手，業務科室可以通過HRP系統申報本科室在工作中需要使用的預算項目，交由歸口管理部門、預算管理辦公室逐級審核后反饋，兩上兩下、預算調整信息均可在系統申報、審批或查詢；當年度預算正式下達時，各項目的預算控制數將同步至資金支出模塊，作為項目支出的控制數。
會計模塊是HRP系統實現財務核算功能的主體，日常財務會計和預算會計憑證的編制，通過與醫院HIS系統相連接，獲取門診及住院收入的實時數據，每天生成會計憑證進行核算，方便控制預算收支平衡；成本管理模塊根據基礎業務系統生成的各項業務資料、成本信息進行成本歸集，根據醫院業務活動管理要求，結合各類診療項目的特點，設定分攤參數—對數據進行采集和分攤，將整體業務發生的各項成本按分項、逐級結轉法分配給各個臨床科室—生成臨床科室全成本，為進一步開展成本精細化管控工作打下基礎。
物流模塊是一個實體資源管控平臺，控制醫院各類物資從采購計劃、驗收入庫、付款、物資領用申請和倉庫調撥、二級庫管理、醫囑核銷、物資實際耗用統計及財務核算等全過程。物流管理模塊與會計核算模塊已經整合，實現了入庫、付款、出庫自動生成會計憑證。各科室日常業務領用或科研項目領用醫院現有庫存物資，不涉及資金支出時，也能做到預算控制，物資領用時將按照領用物資的賬面價值相應扣減領用科室的相關預算額度。
合同管理模塊用于管理需要簽訂經濟合同的業務，合同簽署完畢后，由業務科室經辦人根據類別錄入相關信息，維護合同明細，將合同文本及其他重要的相關資料掃描進HRP系統，以電子數據的形態留存在系統中，并錄入合同的收付計劃，在系統中設置合同執行日期到期提醒，由科室負責人對合同簽訂的具體情況進行審核確認。
固定資產模塊用于統計資產的轉移、原值的變動、折舊月份變化等事項。月末醫院國資辦在“期末處理”功能模塊選擇計提折舊，即可對相關資產按照收益部門受益的比例進行折舊，折舊自動生成會計憑證。采用手機二維碼移動盤點固定資產，能夠確定資產的日常使用狀況及統一管理資產維護、保養、檢測記錄，并提供預警功能，幫助延長設備設施的使用壽命、提高使用過程中的安全性與可靠性。
科研基金模塊是專門管理科研項目經費使用情況的模塊，相關項目資金的下達和支出在本模塊中進行申請和審批，方便科研項目負責人查詢科研項目資金來源和額度使用情況，良好規劃科研項目預算支出、管理部門也能夠實時查詢各科研項目目前的資金支出進度，為項目資金的中長期安排提供便利。
（一）全面預算管理體系構建取得的成效
通過設計相對完善的管理體系，全面預算管理工作在醫院整體運營管理中提高了資金、藥品耗材、設備設施等各項經濟資源的配置和使用效率，促進了業務質量管理、人才管理、國有資產管理、成本管理、內部控制及績效管理等經濟活動的健康有序開展；實現了醫院對各項業務工作的過程式管理，有力地支持了中長期發展戰略的落地和年度計劃具體目標的實現。
通過開發和利用信息系統，將預算控制數與資金支出控制、物流控制、會計核算進行銜接，緩解各科室預設目標之間的沖突矛盾，提升了各類工作之間的整體協調性，為醫院管理層進行宏觀判斷及統籌規劃提供參考。
（二）全面預算管理體系構建存在的問題
1.運營管理沒有得到足夠的重視。高校附屬醫院的發展規劃相對更為關注學科建設、教學發展、科研成效等方面，在公益性的長期導向下，沒有把推動經濟管理工作和提升運營效率作為核心工作來抓，全面預算落實的過程中與醫院未來事業發展計劃的結合不夠緊密，優化資源配置的理念還有待進一步加強。
2.全面預算管理對臨床的深入不夠。臨床醫技科室對全面預算的內涵認識不到位，僅僅理解為資金的分配，對權責發生制的概念理解不深。預算編制科學性不高，醫院整體資源運用效率尚有提升空間，思想上還存在“重分配、輕管理”、“重投入、輕產出”等常見問題。
3.預算績效考核的作用沒有得到充分顯現。預算績效考核與公立醫院績效考核指標沒有形成強關聯關系，預算在公立醫院績效考核中的推動作用不明顯。預算與發展規劃的聯系不夠密切，預算的資源配置功能有待進一步加強。
（一）進一步強化全面預算管理理念
全面預算涉及公立醫院各方面，工作開展過程中涉及的部門、業務流程廣泛而深入，需要統籌協調分配各個部門、各個業務環節的資源，調動所有科室的積極性。因此，需要得到醫院各級領導的高度重視和大力支持，明確各預算科室權責利的劃分，將預算績效考核管理納入總體績效考核體系，激勵全體職工在思想、行動上與醫院長期總體發展戰略規劃達到協同。
（二）預算全流程工作要做實做細
公立醫院可在預算項目上進行細化，將部分籠統的、涵蓋內容廣泛的項目進一步劃分為任務清晰明確的、可操作性強的項目，減少各項不合理的支出。在預算執行時間上也可以進行細化：由于公立醫院的收入每個月相對平均，而重點項目的支出則可能集中在短時間內完成，因此預算收入與預算支出在時間上可能存在一定的不匹配，需要安排結余資金對臨時性超支的情況進行過渡，或者將計劃閑置時間較長的資金通過更有效的途徑利用起來。
（三）搭建運營管理平臺，促進公立醫院業財融合
全面預算管理應當融入所有的業務流程，成為運營管理核心中的核心，統籌醫院人、財、物、技術、空間等全要素的分配，促進醫教研防等核心業務的提升，實現公立醫院高質量發展。醫院應當建立運營管理系統和數據中心，促進互聯互通，實現業務系統與運營系統融合，將預算模塊置于營運管理系統的核心，充分接收各系統的數據，并反饋預算執行情況，達到相互促進的作用。在物質條件齊備的情況下，醫院還可以借助大數據技術建立數據共享中心，共享數據搜集、預算編制、執行情況分析、績效評價、監督等全流程中的數據信息。強化“預算編制—預算執行—預算考核—預算改進”的閉環式管理，保持預算管理平穩協調運行。
（四）以全面預算工作為契機，加強對經濟管理人員的培養
隨著外部環境日趨復雜，全面預算所涵蓋的各項經濟管理工作往往需要多部門、多領域、多專業配合完成，對于復合型人才的需求將越來越大。在全面預算管理的總體要求下，優秀的財務人員需要熟悉業務全流程中的各個環節，優秀的業務人員也需要學習相應的財務知識，公立醫院需要更緊密地將行政管理部門和業務部門聯系起來，有條件的情況下可以嘗試建立跨部門、跨科室聯合辦公機制。公立醫院需要重視經濟管理人才知識結構和專業能力的提升，充分創造機會使相關人員在實踐中提升實際工作能力，培養一批技術過硬、能夠滿足公立醫院各項管理需求的專業經濟管理人才。
