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 內(nèi)部控制是各類經(jīng)濟(jì)體風(fēng)險(xiǎn)防范與 管控的重要手段。其中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié) 是內(nèi)部控制要素中的關(guān)注核心與控制基 礎(chǔ)。作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估六大業(yè)務(wù)層面中的首 要也是基礎(chǔ)業(yè)務(wù),采取有效機(jī)制進(jìn)行預(yù)算 業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,有助于確定控制方法達(dá) 到內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制的目的。
在我國大部分醫(yī)院中,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù) 算管理理論雖然已形成較完整體系,在實(shí) 踐中也取得一定成效，但是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在 醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)層面的理論完善和執(zhí)行落 實(shí)方面仍任重而道遠(yuǎn)。
預(yù)算業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程
醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程，主 要包括對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)控目標(biāo)的確定、風(fēng) 險(xiǎn)的識(shí)別、分析以及找到如何有效應(yīng)對(duì) 當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。
首先，對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)控目標(biāo)進(jìn)行確 定。預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)控目標(biāo)的確定主要體現(xiàn) 在對(duì)預(yù)算進(jìn)行編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核等 過程中的全閉合管理，確保預(yù)算業(yè)務(wù)在 編制時(shí)的合理合規(guī)，在資金使用上杜絕 營私舞弊事件的發(fā)生。
同 時(shí) ，預(yù) 算 業(yè) 務(wù) 的 制 定 是 基 于 醫(yī) 院當(dāng)前戰(zhàn)略導(dǎo)向進(jìn)行的，具有切實(shí)可 行的可操作性 。 醫(yī)院 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組 應(yīng)當(dāng)適時(shí)根據(jù)醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)發(fā)展水 平以及醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的條件，對(duì)于預(yù)算 內(nèi)控目標(biāo)采取更加細(xì)化的管理方案與 措施。
其次，對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行 識(shí)別。一是對(duì)于業(yè)務(wù)流程的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別， 二是對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)在編制時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，
主要包括在編制預(yù)算收入與預(yù)算支出方 面的各項(xiàng)業(yè)務(wù)的支出等容易產(chǎn)生問題的 管理盲區(qū)。
再其次，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行分析。對(duì) 于醫(yī)院目前存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的分析 是必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的重 要程度可以從不重要、次重要、中等、重 要、極其重要這 5 個(gè)方面來衡量，也可以 通過對(duì)重要程度發(fā)生的頻率進(jìn)行重點(diǎn)管 理和監(jiān)督。
最后，探討如何應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī) 院的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，一般認(rèn)為主要從兩個(gè)方 面去考慮：
一是對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效 適時(shí)的規(guī)避，對(duì)于那些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果較 大的項(xiàng)目或是重大的對(duì)外或者對(duì)內(nèi)的 投資等，我們應(yīng)該在下半年停止該項(xiàng)目 的進(jìn)行。
二是醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的 開展，可以通過將部分風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的 轉(zhuǎn)移從而降低與分散一定的風(fēng)險(xiǎn) 。譬 如，將某些不是特別重要的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)或 者活動(dòng)外包給外單位，適時(shí)采用不同方 式，控制業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的系數(shù)。
預(yù)算編制環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
預(yù)算編制環(huán)節(jié)是預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中 較為重要的一個(gè)環(huán)節(jié) 。 同時(shí)，預(yù)算編 制 的 整 個(gè) 過 程 是 預(yù) 算 管 理 中 重 要 的 一部分 。 對(duì)于醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來說，預(yù) 算 編 制 環(huán) 節(jié) 的 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 估 也 是 對(duì) 以 后 醫(yī) 院 預(yù) 算 績 效 考 核 的 一 種 重 要 數(shù) 據(jù) 支持。
實(shí)行預(yù)算編制環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)， 可在很大程度上降低未來可能發(fā)生風(fēng) 險(xiǎn)的概率，將預(yù)算編制各個(gè)環(huán)節(jié)的節(jié)點(diǎn)
細(xì)化，層層落實(shí)到具體業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)上，加 強(qiáng)業(yè)務(wù)的審核與信息溝通的及時(shí)與有 效性，做到信息的對(duì)接。
目前，醫(yī)院在編制預(yù)算環(huán)節(jié)中主要 存在以下幾個(gè)較為明顯的問題：
首 先 ，各 個(gè) 臨 床 業(yè) 務(wù) 部 門 以 及 行 政職能科室上報(bào)的數(shù)據(jù)存在不真實(shí)的 現(xiàn)象 。 在通常情況下，預(yù)算最后的指 向效果與該科室部門績效相掛鉤 。 為 了在具體實(shí)施過程中能夠較為容易地 實(shí)現(xiàn)既定的預(yù)算數(shù)，部門一般過高虛 報(bào)需求。
其次，預(yù)算編制的體系不完善，沒 有緊密結(jié)合醫(yī)院在戰(zhàn)略導(dǎo)向下制定的 相關(guān)預(yù)算指標(biāo)數(shù)，預(yù)算體系也不夠完 全。 同時(shí)，醫(yī)院目前采取“二上二下 ”的 預(yù)算編制流程，醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)也 有可能存在信息溝通不及時(shí)以及不對(duì) 稱的情況出現(xiàn)，導(dǎo)致預(yù)算編制不合理的 情況發(fā)生。
預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
預(yù)算是否能夠?yàn)獒t(yī)院的管理起到助 推作用，關(guān)鍵是看醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié) 是否能夠得到有效的落實(shí)。只有將預(yù)算 執(zhí)行各個(gè)環(huán)節(jié)的節(jié)點(diǎn)基于掌控之中，才 能保證醫(yī)院預(yù)算管理的高效性。對(duì)于醫(yī) 院目前預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的建議， 主要有以下幾點(diǎn)：
首先，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院預(yù)算責(zé)任主體 的有效落實(shí)，預(yù)算管理執(zhí)行應(yīng)該層層下 放，落實(shí)到具體的部門、人員，避免造成 權(quán)、責(zé)、利三方不明的情況發(fā)生。
其次，醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行的過程中沒 能做到有效監(jiān)控，在這方面應(yīng)該加強(qiáng)。
最后，醫(yī)院在實(shí)際執(zhí)行預(yù)算時(shí)沒有
嚴(yán)格按照既定的預(yù)算落實(shí)。同時(shí)，存在著 超過自己權(quán)限的審批情況的發(fā)生。對(duì)此， 應(yīng)該控制以及杜絕此類現(xiàn)象的發(fā)生。
強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)審部門監(jiān)督預(yù)算內(nèi)控
醫(yī)院的內(nèi)審部門作為一個(gè)獨(dú)立機(jī) 構(gòu)，起著監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理與核算活動(dòng) 的作用 。通過對(duì)醫(yī)院事前、事中、事后 的全程動(dòng)態(tài)的控制，配合著以各個(gè)業(yè)務(wù) 部門為基礎(chǔ)，各職能部門為牽引，將醫(yī) 院的全面預(yù)算和內(nèi)部控制緊密結(jié)合，形 成一個(gè)有效的管理平臺(tái)，對(duì)預(yù)算的監(jiān) 督、控制活動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制環(huán)境進(jìn)行 全方位的反饋，形成信息的溝通與及時(shí) 反饋。
對(duì)于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)預(yù)算事項(xiàng)開展有效 的經(jīng)濟(jì)審核，進(jìn)行有效的內(nèi)部審計(jì)，防止 財(cái)務(wù)舞弊行為的發(fā)生。譬如，對(duì)于醫(yī)院 的一些衛(wèi)生耗材的支出，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)無 論金額的大小，都要查是否按照既定的 流程進(jìn)行審批，是否有付款憑證單，以及 材料入庫單的匯總表。 同時(shí)，應(yīng)注意購 貨單與材料購貨單上是否一致。在差旅 費(fèi)方面，是否有嚴(yán)格的審批程序、差旅報(bào) 銷單和預(yù)算編號(hào)。
要將內(nèi)部控制與醫(yī)院的全面預(yù)算 緊密結(jié)合，真正發(fā)揮內(nèi)部控制在醫(yī)院預(yù) 算管理的作用，使內(nèi)控的流程更細(xì)致化 與規(guī)范化，將原來的被動(dòng)執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)橹?動(dòng)思考，形成強(qiáng)有力的監(jiān)管平臺(tái)，使得 醫(yī)院在執(zhí)行預(yù)算時(shí)更具有約束力與執(zhí) 行力 。 同時(shí)，值得注意的是，醫(yī)院的內(nèi) 控應(yīng)與發(fā)展戰(zhàn)略相匹配，相互制約、共 同促進(jìn)。
（作者單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍 華醫(yī)院財(cái)務(wù)處）