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■ 劉雅娟/文 器械加價后 ，手術 、操作類醫療服務項目 價格調整普遍尚未到位 。將全部病種收 入 、成本及效益完成測算 ，為醫療機構的 補償方向提供大量可參考的詳細數據 。
從基于利潤貢獻率的角度 ，消費者 用藥信息（CMI）、手術級別越高 ，表示該 病種難度越大 ，相應的利潤應當體現正 相關 。但數據統計結果并非如此 。
對不同CMI 的病種組收益進行分析 ， 結果顯示 ，中等難度病種（CMI為0 . 5 至 2） 收益最高 ，而高難度病種（CMI＞2）由于 疾病復雜 、并發癥多 、治療療程長等原 因 ，反而帶來虧損 。在手術級別方面 ，四 級手術的均次利潤率明顯回落并逼近二 級手術的水平 。 價格調整政策體現高 低端手術間的差異 ，但并未考慮部分手 術存在圍手術期內并發癥等問題 。 三 甲醫院在我國醫療衛生體系中定位于 “急危重癥和疑難雜癥診治”，但從實際 核算結果來看 ，現行醫療服務價格體系 并 不 利 于 引 導 三 級 醫 院 落 實 功 能 定 位 。 這就需要結合病種組內部收入結 構來進行剖析 。
以 CMI 為例 ，當 CMI≥5 時 ，操作類收 入（主要體現醫護人員勞務價值）占比明 顯下降 ，與之對應的是西藥收入 、耗材收 入的上升 。 由此可知 ，目前對于高難度 病種的定價沒有充分體現醫務人員勞務 價值 ，同時也沒有足夠利潤空間 ，造成三 甲醫院進行“急危重癥和疑難雜癥診治” 的動力不足 。
在后續定價策略上 ，應充分考慮病 種收入的結構性 ，在控制總體費用的基 礎上 ，如何進行結構的優化調整 、壓低藥 品耗材收入 。 同時 ，提升操作類收入占 比 ，可以作為完善補償機制的重要內容 予以考量 。
優化醫療機構資源配置
以樣本醫院化療為例 ，由于其主要 以用藥為主 ，CMI 只有0 . 41 。 藥品零加成 政策實施后 ，絕大多數科室開展該項目 均為虧損 ，唯獨腫瘤科開展該項目有3% 左右的收益率 。
以化療病種測算結果為例 ，可基于 化療病種收益率分布與各科室資源利用 效率之間的關系 ，通過對其關鍵成本動 因進行識別后 ，落實相關管理策略 。 根 據分析結果 ，樣本醫院著手成立臨床腫 瘤中心 ，以大平臺模式充分發揮平臺的 規模效應 ，完善腫瘤患者的系統性診療 臨床路徑設置 ，統籌資源配置 ，以內部質 控中心模式進一步提升績效 。 同時 ，依 托下級醫院做好患者轉診治療工作 。這 樣一來 ，優質腫瘤患者將成體系收治 ，一 方面優化臨床業務結構 ，另一方面提升 腫瘤病種運營效益 ，從而使各科室資源 成本發揮最大效應 。
實施后效果明顯 ：一是醫療資源的 利用率普遍有所提升 。 腫瘤中心每百元 固定資產創造醫療收入同比增長 12% ， 成本收益率增長5 . 5% 。 二是臨床安全得 到有效保證 。 腫瘤科化療患者的臨床入 住率超過90% ，集約化的化療平臺臨床安 全質量明顯更易管控 、改善和追蹤 。 三 是患者醫療費用同比不同程度下降 。就 患者個體而言 ，日間病房管理流程促使 平均住院天數縮短0 . 8 至 1 . 5 天 ，化療前 等待時間同比大幅度減少 ，相同診斷下 患者的住院費用同比下降3%至 8% 。
提升醫療機構內部管理水平
該方法對醫院內部管理和決策具有 足夠的參考價值 ，尤其能夠合理引導績 效分配 ，為醫院提升內部管理 、優化業務 流程提供大力支撐 。 例如 ，樣本醫院XN 科醫療收入列全院第2 ，但其全年總的病 種成本收益率為-7 . 46% 。 通過病種成本 結構分析 ，發現其在開展的病種中 ，各類 植入 、介入耗材使用量普遍較大 ，科室耗 材收入占比達64 . 65% 。 而醫療器械目前 已實現零加成 ，加上醫院和科室管理成 本 ，出現收益為負的情況 。
根據成本核算分析結果 ，樣本醫院 已著手在確保醫療質量的情況下 ，強化 對該科室包括高值耗材在內的各類耗材 使用管理 ，優化成本結構 。
再如 G 科 ，脊柱類手術整體收費較 高 ，帶來較多收入 。 但經測算分析 ，其 利潤率卻低于科室平均利潤率 。 而髖 關節手術雖然收費略低 ，但利潤率明顯 較高 ，主要是由于脊柱類手術耗材占比 偏高導致收益下降 。 因此 ，在充分考慮 醫院定位和重點學科發展的基礎上 ，可 進一步合理調整部分髖關節手術與脊 柱類手術的內部績效分配方案 ，從而優 化手術結構 。
（作者為上海申康醫院發展中心委 派上海交通大學醫學院附屬新華醫院總 會計師）
國務院辦公廳印發的《關于進一步 深化基本醫療保險支付方式改革的指導 意見》明確提出 ：“重點全面推行以按病 種付費為主的多元復合式醫保支付方 式 。”醫保支付方式從“按項目付費”向 “按病種付費”變革 ，在全國范圍內逐步 開始試點 ，原有傳統成本核算方法和管 理模式已不符合支付方式改革的要求 。
筆者選用上海市某綜合性三甲醫 院作為樣本醫院 ，采用基于成本費用率 的病種成本核算方法 ，通過對不同難度 、 不同結構 、不同臨床過程的病種收入 、成 本及效益測定 ，完整測算出該院所有 （561 個）病種組的實際成本 、結構組成和 收益情況 。這種測定不僅有助于推動按 病種付費的改革 ，而且為醫院政策制定 、 機構改革等內部運營管理提供重要的量 化依據 。
完善醫療機構補償機制
核算結果顯示 ，在現行醫療服務價 格體系和醫院成本管理水平下，樣本醫院 的561個病種組中，大部分病種醫療費用 低于實際成本，僅有212個病種組能夠產 生收益，占所有病種組的37 . 8%；虧損病種 組達到349個 ，占所有病種組的62 . 2% 。
通過成本結構分析發現 ，發生虧損 的病種組主要是耗材和藥品費用占比較 大 ，手術 、操作類費用占比較小 ；而產生 收益的病種組則剛好相反 。這在很大程 度上說明 ，實行藥品零加成和限制醫療
