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一、當前公立醫院成本管控存在的主要問題（一）成本預算編制精細化程度較低一直以來，公立醫院財務預算由財務部門負責編制，不少財務人員由于缺乏對醫療業務的了解，因而不能全面掌握業務科室的計劃和需求。成本預算編制時往往以控制成本為總體目標，部分醫院只有院級成本預算，沒有科室及以下單位細化的成本預算；或采取“選擇性”預算模式，如僅對重大項目編制詳細的成本預算，對其他基礎預算以調節為主，編制隨意性較大；成本預算編制方法單一，僅根據歷史財務數據稍加調整，未充分考慮醫院發展戰略，從而減弱了預算的指導與約束作用。（二）成本控制制度不完善，執行不力部分公立醫院成本控制制度中缺乏風險管理機制，如新設備、新技術的投入未經過相關科室、部門或專家的充分論證，風險評估意識不強，導致醫院增加收入時，成本也同比增長，甚至高于收入增長。此外，部分醫院成本控制執行不到位，如醫用耗材在過度使用、損耗高或部分耗材庫存積壓等問題，導致其成本占比未得到有效控制；后勤管理中對設備管理維護不重視，對各種合同中重要條款不及時跟蹤，造成醫院管理成本不斷增加或醫院利益受損。（三）成本核算方法體系不健全公立醫院成本核算涉及的部門和項目眾多，多種成本形態和成本分類造成成本核算方法的多樣性。當前部分公立醫院成本核算制度體系不健全，在實際操作中，部分醫院成本核算的直接目的是分配獎金，未能實現成本數據匹配，也未能發揮成本核算節約消耗的作用。如一些跨年度費用仍按收付實現制記賬，合同執行滯后等因素造成成本核算數據收集不完全，間接費用分配標準或方法不一致、變動隨意等，凡此無法真正做到全成本核算，導致同一病情患者的醫療成本核算結果可比性低，也不能在醫院之間準確地進行比較，從而無法體現醫療服務的市場競爭力。（四）成本分析深度、廣度不夠陰胡丹吉新醫改下公立醫院成本管控路徑探討隨著取消藥品加成堯取消醫用耗材加成堯控費措施以及醫保付費方式改革等一系列醫改新政的推出袁醫院內外部環境發生深刻變化袁醫療費用管控的責任轉移至各公立醫院袁加大了公立醫院財務風險和管理壓力遙如何科學進行成本管控袁實現醫療資源的優化配置和高效運行袁成為公立醫院面臨的重要管理課題遙浙江財稅與會計30浙江財稅與會計40YEWUGUANGCHANG業務廣場
部分醫院因會計核算基礎、信息化技術支撐薄弱等原因，目前成本分析僅停留在產出成本報表層面。且由于共享理念尚未形成，不能及時收集、存貯、加工、共享信息化數據，造成數據分析不準確、不完全，從而無法深入挖掘數據背后的問題。如取消藥品加成后，個別醫院未能從收入成本結構入手，分析耗材占比、固定成本占比的影響，而是通過多開醫技檢查單獲取收益，在DRGs付費方式下，需要橫跨業務、質控、財務等部門的業財融合模式，對病種進行成本效益分析，傳統成本分析方法已無法滿足管理需求。（五）成本考核指標不完善，效果不明顯當前部分公立醫院管理層更重視凸顯其業績的收入指標和上級主管部門對公立醫院基于公益性的績效考核指標，導致成本績效指標在整個醫院績效管理中的權重偏低且指標不完善，一些醫院只考慮收支余指標，未與成本預算相結合，甚至未將科室成本納入績效考核。同時，公立醫院的管理層級偏多，成本績效考核在推行過程中往往會遇到一定的阻力。加之一些工作人員在考核過程中存在當老好人、怕得罪人的思想，二次績效分配趨向平均，導致成本控制空轉。二、新醫改下公立醫院成本管控路徑探討（一）精耕細作,謀劃全面預算管理成本預算是醫院開展成本管控工作的基礎，其最終服務于醫院的經營管理活動和戰略目標，是一項全員參與、全面覆蓋和全程監控的系統工程，因而要體現全面性。公立醫院應實行預算管理委員會領導下的全面預算管理，通過自下而上、自上而下的溝通、協調與反饋，綜合運用預算編制方法，設置科學合理的預算指標體系，將部門科室計劃與預算相融合，層層分解成本預算指標，并實行責任制，使成本預算編制具體化、規范化、流程化，與醫院戰略保持一致，為醫院績效考核提供標準尺度。（二）以風險為導向,加強內部控制醫院在經濟活動中，風險是客觀存在的，無法回避或消除。公立醫院要充分認識開展風險評估的重要性，建立基于風險導向的內部控制體系，強化風險評估機制，明確工作環節，查找風險點，有針對性地提出風險管控措施、明確責任主體，確保控制活動嚴格執行。如醫用耗材使用方面，實行標準成本管理和標桿管理相結合，提高使用效率；設備維護方面，加強定期檢查；合同執行方面，完善監督檢查措施。（三）嚴格執行全面統一的成本核算成本核算是醫院成本管控工作中的重要流程，貫穿醫療服務活動的全過程，涉及醫院所有部門和人員。《政府會計準則-基本準則》規定，“財務會計實行權責發生制。政府會計主體應當將發生的各項經濟業務或者事項統一納入會計核算，確保會計信息能夠全面反映政府會計主體預算執行情況和財務狀況、運行情況、現金流量等”。公立醫院應建立健全成本核算組織體系，構建院、科、班三級核算制度，遵循相關性、可靠性、適應性、及時性、可比性、重要性等原則，全面、真實、準確地反映各項業務活動成本，使成本會計信息滿足醫院成本管控需求、內部績效評價需求，并為政府定價機構和有關單位制定相關價格和收費標準提供依據和參考。（四）以信息化為支撐,優化成本分析成本分析是成本管控工作的重要部分，是在成本預算和成本核算的基礎上，將成本數據轉化為決策依據的手段。隨著醫療業務快速增長，面對海量資料和數據，建立統一規范的信息化管理系統已成為公立醫院發展的必然要求。醫院應通過信息化管理系統及時收集、匯總業務科室、部門的基礎數據，綜合運用成本分析方法，建立成本分析模型，按科室、項目、病種、床日分類剖析成本數據，掌握成本變動規律，查找數據背后的管理問題，并通過數據信息交換、共享，實現成本可視化管理，為科學考評和經營決策提供數據支持。（五）科學設置成本考核指標，強化結果運用成本考核是對成本管控工作實績的監督和檢驗，是實現全面成本管理的關鍵環節。公立醫院應將成本管控與績效考核有機結合起來，增加成本考核指標在整個考核體系中的權重，對標成本預算，強化成本控制的剛性約束。結合醫院實際，建立健全科學的成本控制考評制度，客觀評價成本管控效益，并嚴格與每個科室、員工的績效掛鉤。引導科室、員工增強成本節約意識，促使科室、員工自覺控制成本、降低費用，提升醫院成本管控績效，從而實現公立醫院的價值管理和戰略目標。姻淵作者單位院麗水市財務總監管理中心
