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黨的十八屆四中全會通過的 《中共中央關于全面推進依法治國 若干重大問題的決定》明確提出： 對財政資金分配使用、國有資產監(jiān) 管、政府投資、政府采購、公共資源 轉讓、公共工程建設等權力集中的 部門和崗位，實行分事行權、分崗 設權、分級授權、定期輪崗，強化內 部流程控制，防止權力濫用，為行 政事業(yè)單位加強內部控制建設指 明了方向。國家在 2012 年 12 月 29 日發(fā)布了《行政事業(yè)單位內部 控制規(guī)范》之后又在 2015 年 12 月 21 日印發(fā)了《財政部關于全面推 進行政事業(yè)單位內部控制建設的 指導意見》。表明了對單位內部控 制建設和實施的高度重視。國家 內控建設的總體目標是到 2020 年， 基本建成與國家治理體系和治理 能力現(xiàn)代化相適應的，權責一致、 制衡有效、運行順暢、執(zhí)行有力、管 理科學的內部控制體系，更好發(fā)揮 內部控制在提升內部治理水平、規(guī) 范內部權力運行、促進依法行政、 推進廉政建設中的重要作用。要 求我們加快建設、完善醫(yī)院內部控 制制度。
一、內部控制的意義、目標
行政事業(yè)單位內部控制，是指 單位為實現(xiàn)控制目標，通過制定制 度、實施措施和執(zhí)行程序，對經濟 活動的風險進行防范和管控。內 部控制的目標主要包括：合理保 證單位經濟活動合法合規(guī)；資產 安全和使用有效；財務信息真實 完整；有效防范舞弊和預防腐敗； 提高公共服務的效率和效果。 醫(yī)院內部控制是由醫(yī)院院長 和領導班子、內部控制牽頭部門、 審計部門、其他各職能部門、業(yè)務 科室及全體醫(yī)護和行政人員共同 實施的，涉及醫(yī)院經濟活動各個方 面，為實現(xiàn)防范經濟風險的目標而 提供合理保障的一系列機制和流 程。主要目標：完善醫(yī)院權責架構； 保證醫(yī)院經濟活動合法合規(guī)；確 保資產安全和使用有效；確保財 務信息真實完整；有效防范舞弊 和預防腐敗；提高公共服務的效 率和效果；保證醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的 實現(xiàn)。 醫(yī)院內部控制是行政事業(yè)單 位內部控制的一部分，醫(yī)院作為特 殊的行政事業(yè)單位，其內部控制內 容更復雜，更需要周密的設計和規(guī) 劃（見表 1）。
二、醫(yī)院內部控制建設存在特 殊性
1. 遵循成本效益原則。在內 控制度的建立、完善上，行政事業(yè) 單位的資產是國有資產，一般不考 慮成本效益原則。而作為醫(yī)院來 講即使是公立醫(yī)院以提供人民大 眾公共醫(yī)療服務為目的，其各類成 本核算仍是重要工作。在內控建 立中需以適當?shù)某杀緦崿F(xiàn)有效的 控制。內部控制工作要防止過度 控制，降低管理效益。
2. 細化了資產控制的內容。 醫(yī)院業(yè)務層面內部控制將行政事 業(yè)單位內部控制中的資產控制進 行了細化，突出了醫(yī)院業(yè)務層面的 重點內容。
3. 增加了適合醫(yī)院內部控制 的方法。在單位內部控制的一般 方法里將運行情況分析、績效考評 控制、重大風險預警控制、突發(fā)事 件應急處理要求，列為醫(yī)院內部控 制的方法。體現(xiàn)了醫(yī)院作為行政 事業(yè)單位的特殊性，既有財政性資 金要遵循行政事業(yè)單位的一般內 部控制方法，同時醫(yī)院也是具有經 營性質的單位，要分析整個醫(yī)院以 及各個科室的人力成本、材料成 本、藥品成本、折舊成本等成本元 素，還要進行績效考核，增加了運 行分析、績效考評等一般方法。
三、醫(yī)院內部控制管理的現(xiàn)狀
1. 對醫(yī)院內部控制管理缺乏 重視。大多醫(yī)院都構建了內部控 制建設的組織架構，但是醫(yī)院領導 將主要精力都投入到醫(yī)療質量、安 全，醫(yī)院發(fā)展中，并沒有意識到內 控制度的建立和實施對醫(yī)院經濟 健康運行的重要性。醫(yī)院要考慮 成本效益性，不愿意把人員和資金投入到看不到實際效益的內部控 制系統(tǒng)建設中。
2. 內控手冊與實際操作脫節(jié)， “流于形式”。花費精力、財力制定 的內控手冊沒有被實際運用。內 部控制建設與醫(yī)院原有的管理制 度不一致。 內控手冊的制定方式有兩種： 一是醫(yī)院自己建立內控制度，二是 委托第三方會計師事務完成。 （1）醫(yī)院自行建立內部控制制 度。優(yōu)點：對醫(yī)院內部管理情況熟 悉，比較清楚自身存在的內控風險 點在哪里，關鍵環(huán)節(jié)可以考慮的更 周密，也能按照醫(yī)院的實際情況突 出重點。由內部人員完成，相對成 本比較低。缺點 : 由于醫(yī)院人員編 制和部門設置的限制，一般不會單 獨設置內部控制職能部門，通常會 確定內部控制牽頭部門來負責組 織協(xié)調內部控制工作。但是牽頭部門的確定和工作人員的綜合能 力還不足以駕馭此項工作。 （2）委托第三方會計師事務 所完成。優(yōu)點：事務所有強大的 專業(yè)勝任能力，積累了豐富的各行 業(yè)內部控制審計經驗，在內控制度 設計的整體性和系統(tǒng)性上有很強 的優(yōu)勢。通常事務所有比較完善 的模板，在此基礎上制定醫(yī)院的內 控制度，能節(jié)省很多時間。會計師 事務所的專業(yè)人員也充足，專業(yè)從 事該項工作，不需要重新培訓。缺 點：事務所要考慮經濟效益，不可 能在內控制度建設上投入大量時 間和人力，收取的費用也比較高。 內控制度是需要不斷完善和修訂 的，第三方事務所的工作只適合在 醫(yī)院建立內控手冊的初創(chuàng)期。會 計師事務所對醫(yī)院的實際情況不 是很熟悉，需要盡快了解情況，但 是由于時間的限制，很可能會照套 模板，屬于醫(yī)院個性化的設計比較 少。而且一旦委托了第三方，醫(yī) 院方面容易做“甩手掌柜”一托了 之。
3. 牽頭部門的統(tǒng)籌協(xié)調能力 不足。醫(yī)院財務部門處在醫(yī)院的 核心地位，以及其在內部控制管理 中的綜合管理職責，確定了他在內 控制度建設和完善中的牽頭部門 的職責，綜合歸口部門的地位。財 務部門在內控建立上的不足之處： 1、不愿意承認財務部門的核心地 位和牽頭部門職責，內控建設工作 周密而繁瑣，重要又不明顯。2、 醫(yī)院財務管理人員目前知識結構 不全面，內控建立要求管理知識全 面，但是財務部門能擔當此職責的 全能人才較少，還需不斷培養(yǎng)。3、 財務人員忙碌于日常會計核算工 作中，沒有意識到內控的完善在財 務管理中的重要性。4、即使執(zhí)行 了總會計師制度，醫(yī)院派駐了總會 計師，但是由于對醫(yī)療機構的管理 經驗不足，不能很好的在醫(yī)院內控 管理中起到統(tǒng)領協(xié)調的作用。
4. 醫(yī)院財務管理信息化建設 相對滯后，還處在補漏階段，內控 的信息系統(tǒng)建設缺乏頂層設計。 醫(yī)院的的信息化流程多數(shù)都是將 原先的紙質版表格照搬到網上批 簽，如：一個項目的預算、采購、合 同、歸檔等都是相互割裂的電子表 單，不是一個完整的內控管理系 統(tǒng)。沒有起到內部控制、關鍵點風 險防控的作用，仍然是靠人力來監(jiān) 控。同時因為沒有了紙質版的流 轉，各個審批環(huán)節(jié)取得的信息也不 對稱，容易造成誤判。
5. 內部控制沒有實現(xiàn)對醫(yī)院 經濟活動的全面控制。建立與實 施內部控制應遵循的全面性原則 指出：內部控制應當貫穿單位經 濟活動的決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過 程，實現(xiàn)對經濟活動的全面控制。 在組織層次上，實現(xiàn)全人員：涵蓋 單位領導、管理層和全體員工；在 范圍上，實現(xiàn)全過程：覆蓋單位各 項業(yè)務和管理活動，在流程上應當 滲透到決策、執(zhí)行、監(jiān)督、反饋等各 個環(huán)節(jié)；在內容上，實現(xiàn)全風險控 制：包含戰(zhàn)略風險、財務風險、市 場風險、運營風險、法律風險在內 的所有風險。在實際管理中，內部 控制只有涉及到終點環(huán)節(jié)和醫(yī)院 認為的高風險部門，如：內控風險 重點涉及財務、設備、總務、基建、 信息等部門，科研、醫(yī)療、藥劑、檢 驗等其他部門沒有作為內控重點 予以足夠的重視。參與內控建立 和實施的人員沒有涉及全體管理 層和全體員工。很多的內控風險 點還是按照醫(yī)院原有的制度在管 理，沒有納入整個醫(yī)院內部控制管 理體系。
三、醫(yī)院內控建立、完善的對策
1. 提高醫(yī)院對內控建設、實施 的意識。 首 先，領 導 層 要 加 強 內 控 學 習，認識到內部控制在醫(yī)院管理中 的重要性，掌握一定的內控知識。 將內控建設與領導績效考核掛鉤。 其次，要提高全體中層干部、臨床 科主任以及全體醫(yī)務人員對內部 控制管理的認識，加強對內控知識 的宣傳。內控建立不僅僅是牽頭 部門和個別部門的事，需要全員共 同參與，相互配合完成。
2. 委托會計師事務所與自建 相結合做好能夠實際運用的內控 手冊。從醫(yī)院內部控制的現(xiàn)狀和 存在的問題中可以看出，在設計、 建立、完善醫(yī)院內部控制體系時要 結合企業(yè)內部控制的管理要求和 方式，做好醫(yī)院內控的頂層設計。 將第三方的專業(yè)優(yōu)勢與醫(yī)院牽頭 部門熟悉情況的優(yōu)勢相結合，相互 協(xié)調配合好。同時醫(yī)院各部門積 極配合共同制定出符合醫(yī)院實踐 操作的內控手冊。
3. 提升醫(yī)院財務人員的綜合 素質。作為醫(yī)院內部控制的核心 部門首先要樹立財務人員的內控 意識，在日常工作中完善預算管 理、收支管理，配合梳理完善其他 業(yè)務管理流程。培養(yǎng)一批綜合素 質高、專業(yè)能力強的財務內控骨 干團隊，擺脫低水平重復性勞動， 將財務會計向財務管理方向發(fā) 展。
4. 制度建設與信息化管理相 結合。內部控制建設與信息化建 設相結合打造更高效的內部控制 信息系統(tǒng)。將預算業(yè)務、收支業(yè)務、 采購業(yè)務、資產管理等鑲嵌在醫(yī)院 整個內部管理中，相互連接、整合， 可以根據(jù)項目及時查詢各個環(huán)節(jié)。 通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)信息共享，將 財務系統(tǒng)、資產管理系統(tǒng)、預算管 理、辦公系統(tǒng)等進行整合，可以隨 時調閱原始資料，防止信息不對稱 造成漏洞。
項目 企業(yè)內部控制 行政事業(yè)單位內部控制 醫(yī)院內部控制 原 則 1. 全面性 2. 重要性 3. 適應性 4. 制衡性 5. 成本效益 1. 全面性 2. 重要性 3. 制衡性 4. 實用性 1. 全面性 2. 重要性 3. 制衡性 4. 適應性 5. 融合性 6. 成本效益 7. 實用性 8. 長期性 單位層面的 風險評估重點 1. 組織架構控制 2. 發(fā)展戰(zhàn)略控制 3. 人力資源控制 4. 社會責任控制 5. 企業(yè)文化控制 1. 內部控制工作的組織情況 2. 內部控制機制的建設情況 3. 內部管理制度的完善情況 4. 內部控制關鍵崗位工作人員的管理情況 5. 財務信息的編報情況 6. 其他情況 1. 組織架構與授權管理 2. 決策機制與“三重一大” 3. 崗位職責與職務分離 4. 會計控制與職務分離 5. 信息傳遞與信息系統(tǒng) 業(yè)務層面 內部控制 1. 資金活動控制 2. 采購業(yè)務控制 3. 資產管理控制 4. 銷售業(yè)務控制 5. 研究與開發(fā)控制 6. 工程項目控制 7. 擔保業(yè)務控制 8. 業(yè)務外包控制 9. 財務報告編制、對外提供與分 析利用控制 10. 全面預算控制 11. 合同管理控制 12. 內部信息傳遞控制 13. 信息系統(tǒng)控制 1. 預算業(yè)務控制 2. 收支業(yè)務控制 3. 政府采購業(yè)務控制 4. 資產控制 5. 建設項目控制 6. 合同控制 1. 預算管理 2. 收支管理 3. 采購管理 4. 存貨管理 5. 固定資產管理 6. 無形資產管理 7. 對外投資及下屬單位管理 8. 建設項目管理 9. 合同管理 . 10 科研項目管理 11. 服務外包管理 單位內部控制 的一般方法 1. 不相容職務分離控制 2. 授權審批控制 3. 會計系統(tǒng)控制 4. 財產保護控制 5. 預算控制 6. 運營分析控制 7. 績效考評控制 1. 不相容崗位相互分離 2. 內部授權審批控制 3. 歸口管理 4. 預算控制 5. 財產保護控制 6. 會計控制 7. 單據(jù)控制 8. 信息內部公開 1. 不相容崗位相互分離 2. 內部授權審批控制 3. 歸口管理 4. 預算控制 5. 財產保護控制 6. 會計控制 7. 單據(jù)控制 8. 信息內部公開 9. 運行情況分析 10. 績效考評控制 11. 重大風險預警控制 12. 突發(fā)事件應急處理要求
5. 加強內部審 計的評價、咨詢作用。2018 年 1 月 1 日執(zhí)行的《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內部審 計工作規(guī)定》對醫(yī)院內部審計有了 新的定義，擴大了內審的職能，提出 了更高的要求，也提升了內審在單 位管理中的重要性。《規(guī)定》第二條 “衛(wèi)生計生系統(tǒng)內部審計是指衛(wèi)生 計生系統(tǒng)內部審計機構和審計人員 對本系統(tǒng)、本單位實施的一種獨立 客觀的監(jiān)督、評價和咨詢活動，通過 運用系統(tǒng)、規(guī)范的方法，審查和評價 業(yè)務活動、內部控制和風險管理的 適當性和有效性，以促進單位完善 治理，提升管理水平和服務能力”。 內部審計的主要職責中增加了對內 部控制評價及風險管理審計的職 責。 （1）內審部門的日常工作涉 及 工 程 審 計，合 同 審 計，財 務 審 計，經濟責任審計……對醫(yī)院的 內部管理比較熟悉。雖然說內審 部門要獨立行使職權，但實際上 不可避免的參與內部管理中，新 的內審定義又強調了評價、咨詢 的職能。 （2）內控制度建立過程中，既 要配合內控牽頭部門建立完善內 控制度，又要獨立客觀的評價內控 制度執(zhí)行的效果，提出合理的修改 意見。相輔相成與內部各部門有 千絲萬縷的聯(lián)系。 （3）內部審計要加強自身專 業(yè)素質的提高。不能脫離實際的 閉門造車，過度的理想化，要與實 際相結合，提出合理的內控管理建 議，進行內部控制評價。在日常的 工作中發(fā)現(xiàn)內控的漏洞，協(xié)助各部 門完善，防微杜漸。 （4）引入第三方事務所開展內 部控制審計是對醫(yī)院內控管理科 學、合理性以及有效監(jiān)督的保證。 “旁觀者清、當局者迷”，防止內審 部門與內部管理過度密切發(fā)現(xiàn)不 了風險。
四、結束語 醫(yī)院內部控制的建設不是一 蹴而就的，隨著醫(yī)院的發(fā)展不斷的 更新、完善，是一場“馬拉松”。目 前醫(yī)院內控建設剛起步，只是涉 及到核心業(yè)務。我們應以規(guī)范單 位經濟和業(yè)務活動有序運行為主 線，以內部控制量化評價為導向， 以信息系統(tǒng)為支撐，突出規(guī)范重點 領域、關鍵崗位的經濟和業(yè)務活動 運行流程、制約措施，逐步將控制 對象從經濟活動層面拓展到全部 業(yè)務活動和內部權力運行。努力 實現(xiàn)國家內控建設的總體目標，到 2020 年，基本建成與國家治理體 系和治理能力現(xiàn)代化相適應的，權 責一致、制衡有效、運行順暢、執(zhí)行 有力、管理科學的內部控制體系， 更好發(fā)揮內部控制在提升內部治 理水平、規(guī)范內部權力運行、促進 依法行政、推進廉政建設中的重要 作用。 （作者□孫 娟單位：上海中醫(yī)藥大學 附屬龍華醫(yī)院）
