湖北黃岡市中醫醫院 楊 琴
所謂“醫保結算扣款”，是指按現行的醫療保險管理制度，病人在醫院就醫發生醫療費用以后，只繳納其自費部分，其余部分應由醫療保險管理機構（以下簡稱醫保）結算的費用，醫院于月終按要求匯總列表上報到醫保進行結算，醫保并未全額結算支付給醫院，而是扣除了部分醫療費用。一般來說醫保結算扣款主要是針對住院醫保病人發生的住院費中醫保統籌部分的扣款。
醫保結算扣款形成原因大致可分為三種。一是醫院對醫保病人的管理沒有達到醫保的要求，如病人用藥范圍超標，用藥種類與入院病種不盡吻合，檢查項目過多，住院時間過長，藥品價格偏高等，醫保對上報的醫療費用進行嚴格審核，發現此類問題必然進行扣款；二是醫院結算處就醫保與患者醫療費用的劃分，自費的比例，計算的方法等方面疏忽錯漏或與醫保結算的金額不一致，醫保也將對高出部分予以扣款；三是醫院完全按照醫保要求進行管理，但在實際操作中，由于病人病情的千差萬別，醫院診療以治病救人為原則，危重病人極易導致費用超標。而現行醫保制度其結算方式一般可分為按單病種付費和按病員定額結算，不論在哪種方式下，醫保都對病人的醫療費用總額進行了嚴格的控制，一旦費用超出，醫保部門必然會扣除，醫院只得承擔扣款部分。上述原因中的第一種和第二種屬于醫院的可控制原因，醫院通過加強醫保管理，明確相關崗位的職責，進行人員培訓可將扣款逐步減少。而第三種原因屬醫院的不可控制原因，地方醫保部門直接決定了病人醫療費用定額的多少及醫保付費方式的制定，而整個醫保費用的結算資金與地方財政部門的收支息息相關。
一、正常情況下醫保病人醫療費用的核算
正常情況指門診和住院患者的資格、費用范圍以及醫院的管理等方面符合醫保要求，此時，醫保就其應承擔的這部分費用全額結算不予扣款。（1）門診醫保病人刷卡時，按日或月進行報表匯總上報醫保部門。此時應借記“應收醫療款——門診病人欠費（醫保）”，貸記“醫療收入（或藥品收入）——門診收入”。（2）住院醫保病人出院結算時，按醫保結算辦法中有關規定準確劃分病人自費部分和醫保統籌部分，待月終將醫保統籌部分按要求匯總上報到醫保進行結算，醫院會計核算為借記“應收醫療款——出院人欠費（醫保）”，待從醫保將統籌部分結算回來時借記“醫療收入（或藥品收入）”，貸記“應收醫療款——住院（門診）病人欠費（醫保）”。這部分會計處理與普通病人欠費處理一致。
二、醫保結算扣款時醫療費用核算的幾種方法及弊端
目前，《醫院會計制度》未及就醫保結算這一新內容加以明確規定，特別是關于醫保結算扣款這一會計核算問題，在現實工作中存在許多種不同的處理方法，包括：（1）將扣款醫療費用作沖減收入處理，借記“醫療收入或（藥品收入）”，貸記“應收醫療款——住院（或門診）病人欠費（醫保）”。（2）將扣款醫療費用直接作費用開支，借記“醫療支出或（藥品支出）（管理費用）”，貸記“應收醫療款——住院（門診）病人欠費（醫保）”。（3）將扣款醫療費用作沖減藥品進銷差價，借記“藥品進銷差價”，貸記“應收醫療款——住院病人欠費（醫保）”。（4）將扣款醫療費用長期掛賬在“應收醫療款”中。
分析上述幾種處理方法，方法（1）直接將扣款沖減當期收入，不符合收入沖減確認條件，醫療收入是一種服務性質收入，當醫療服務已發生，病人已接受服務時，醫療收入就可確認，一般不存在會計中退貨沖減收入等情況，如果直接沖減收入，不但影響按收入比例計提的各項基金，從而影響收支結余，也不符合權責發生制的原則。若是沖減藥品收入，還將影響藥品成本的核算。方法（2）將扣款直接作為當期費用，不符合費用確認的條件，因為此項扣款并非進行醫療服務或藥品銷售，或管理的必須耗費。也不符合收入與支出配比原則。方法（3）將扣款直接沖減“藥品進銷差價”缺乏理論依據，因為醫保扣款的原因多種多樣，并不只是就藥品的高價部分扣款，比照藥品調價進行處理，比較籠統。方法（4）中將扣款長期掛賬于“應收醫療款”不利于核算醫院的經營成果，造成醫院流動資產不實。
三、正確核算“醫保結算扣款”的會計處理方法
對于 “醫保估算扣款”這部分內容的核算，筆者認為應就這部分“應收醫療款”單獨計提“壞賬準備”，會計處理為借記“管理費用”，貸記“壞賬準備 ”。“醫保扣款”屬于醫院無法收回的應收款項，是醫院發生的壞賬損失，它在發生時應按一定的程序予以確認，沖減“壞賬準備”。借記“壞賬準備”，貸記“應收醫療款——門診病人欠費（醫保）”、“應收醫療款——出院病人欠費（醫保）“。至于這部分“應收醫療款”計提壞賬準備的比例，可以參照前一年或近期醫保扣款的比例，按年調整。目前醫院會計建立的“壞賬準備”賬戶，于每年度終了根據年末“應收醫療款”和“應收在院病人醫藥費”科目余額之和的3%～5%提取壞賬準備金，其余額遠不能滿足沖銷“醫保扣款”發生的損失，鑒于醫保扣款這部分費用的特殊性，參照企業會計，醫院應在年末計提壞賬準備時，先將醫療應收款余額中醫保欠費部分，按合適比例單獨計提，剩下的余額按規定比例計提。這樣處理優點是：（1）將預計不能收回的應收賬款作為壞賬損失及時計入費用，避免醫院的明盈實虧；（2）在報表上列示應收賬款凈額，使報表閱讀者更能了解醫院真實的財務情況；（3）使應收款實際占用資金接近實際，避免虛列應收賬款，有利于加快醫院資金周轉提高經濟效益；（4）可以正確核算醫保部分的收支情況。
參考文獻：
[1]衛生部：《醫院會計制度》，中國人事出版社2000年版。
