萬明浩
隨著我國市場經濟體制改革不斷深化，醫院雖作為事業單位，但其經營行為與整個市場經濟密不可分，伴隨而來的各類經濟風險日漸增多。事業單位增強經濟活動中的風險意識，進一步規范經濟合同管理，已是當務之急。2014年1月1日，《行政事業單位內部控制規范(試行)》正式施行，對所有事業單位內部管理控制和內部審計工作將產生重要影響，如何加強醫院合同管理內部控制，以及充分發揮內部審計在風險管理和內部控制中的作用值得我們探討。
一、合同審計與合同管理
經濟合同審計是當前大部分醫院內審部門的主要工作任務之一，內部審計在合同管理中發揮著不可替代的作用。從定義來看，經濟合同審計(衛生系統內部審計操作指南)是醫療衛生機構內部審計機構和人員依據國家有關經濟合同法律、法規及單位內部合同管理的相關規定，運用規范的審計程序和方法，對單位及下屬機構與外部企事業單位簽訂經濟合同、履行經濟合同的過程和結果進行的審計監督、檢查、評價和咨詢活動。
合同管理是單位內部控制中的一項重要內容，筆者未查找到醫療衛生系統關于合同管理的解釋，暫借鑒企業合同管理定義。企業合同管理是指企業對以自身為當事人的合同依法進行訂立、履行、變更、解除、轉讓、終止以及審查、監督、控制等一系列行為的總稱。其中訂立、履行、變更、解除、轉讓、終止是合同管理的內容;審查、監督、控制是合同管理的手段。
可見，合同管理的當事人是單位本身，經濟合同審計的當事人是內部審計機構；合同管理是單位加強內部控制的內在需求，經濟合同審計是合同管理的手段之一。也就是說，內部審計機構和人員對經濟合同的監督、檢查、評價和咨詢活動并不能滿足合同管理內部控制的所有需求。但是，合同審計和合同管理都應貫穿于經濟合同從簽訂、履行到終止的全過程。
二、當前醫院合同管理內部控制中存在的主要問題
隨著醫院經營規模的不斷擴大，醫院每年都有大量基建修繕工程項目、數以億計的設備、藥品和耗材采購，品種繁多的零星物資采購等等，每年對外簽訂的經濟合同協議數量也逐年增加。為滿足醫院內部管理的需要，近幾年，筆者所在的內部審計部門開展了經濟合同審計工作，在健全和完善醫院經濟合同管理內部控制方面發揮了一定的作用。現結合筆者的自身工作經歷談一點體會和建議。
(一)合同內容不夠嚴謹
醫院經濟合同實行歸口管理，各職能部門負責經濟合同的洽談、草擬和審閱，內部審計部門負責經濟合同簽訂的監督、檢查。醫院沒有專設法務部門，整個合同談判和簽訂過程缺乏法務專員的參與。主要表現為以下幾個方面:合同文字不嚴謹，不重視咬文嚼字，容易發生岐義和誤解，導致合同難以履行或引起爭議；合同條款不全面、不完整，有缺陷、有漏洞，往往漏掉違約責任相關條款。
(二)合同簽訂前審核不夠
在簽訂經濟合同前，必須嚴格審查對方的資質和履約能力。實際工作中，有時在未查驗對方營業執照、組織機構代碼證、稅務登記證等資質文件，對該公司的性質、經營范圍、注冊資金等基本信息不甚了解的情況下草草簽訂了合同。特別是有些專業工程項目要求特殊的施工資質，施工單位需要符合相關專業資質等級條件，如果簽訂的合同缺少施工單位的專業資質證明，或者資質證明已過期，可能會嚴重影響到工程的質量和安全。
(三)合同執行過程控制不嚴
在經濟合同的簽訂環節，醫院各歸口職能部門相對還是比較重視的，但一旦合同簽訂后，通常對合同內容的分析和交底不夠重視，造成合同簽訂與合同實際執行過程脫節。大多數合同往往鎖在文件柜或抽屜內，具體操作人員對合同條款不了解，一方面導致醫院正當利益受損；另一方面給日后的合同糾紛埋下了隱患。例如，醫院某些專業設備過了質保期后都會簽訂有償維護保養合同，合同中應該約定該維護保養項目的價格、具體內容、頻率周期、雙方責任、違約賠償等內容。這些合同簽訂前已經過雙方協商一致，并通過了審計部門審核；但實際執行合同是總務部門或設備部門的責任，問題是合同的內容通常僅限于部門負責人知曉，實際操作設備或保管設備的崗位人員并不了解。維護保養單位在履行合約時，如果存在偷工減料、蒙混過關等情況，勢必會對醫院造成不利影響。
(四)合同變更較為隨意
按照合法程序訂立的合同，對合同各方都具有一定的法律約束力，各方都負有全面履行合同的義務。當然，在履行合同過程中，根據合同實際執行情況或市場行情的變化，對原合同的部分內容進行變更也是一種普遍現象。如果發生這種情況，在合同各方協商一致的前提下，應該按照法定程序，合法辦理合同變更，及時簽訂書面補充協議。但在實際工作中，有些單位或部門在合同變更時常以口頭協定來代替書面協議，萬一對方缺少誠信，事后不承認變更內容，單位的合法權益將得不到有效保障，也易產生法律糾紛。
三、主要原因
(一)合同法律意識較淡薄
合同的作用是規范合同各方主體的行為，維護他們的合法權益。任何違背合同法律所簽訂的合同都是無效合同，不受法律保護。但有些管理人員沒有充分認識合同與合同法律的關系，較缺乏依法訂立和履行的法律意識，以致產生了合同管理上的問題，造成不少失誤和損失。
(二)缺乏合同管理意識
合同管理是合同洽談、草擬、簽訂、履行、變更、中止、終止或解除全過程的管理。合同的簽訂是前期階段，管理人員通常較重視這一階段工作，一旦合同簽訂，合同就束之高閣了，不懂得合同履行過程就是權利義務的實現過程，也談不上利用合同條款來充分保障本單位的合法利益。合同管理的問題大多數產生在合同履行、變更和終止過程。例如:在醫院改造工程施工過程中，有些施工單位未按照合同規定的程序將工程變更，及時上報醫院基建管理部門，擅自改變設計進行施工，特別是隱蔽工程，未執行隱蔽工程驗收程序，就擅自封閉，進入下一階段工序，這可能會給工程的質量和今后的維修留下極大的隱患；另外，在施工合同中通常明確規定使用裝飾材料的質量、規格和標準，但常見的是，有些施工單位為追求利潤的最大化，擅自使用不合格的材料，以次充好，實際上已構成違約，醫院有權要求其返工或賠償損失。但這些情況下，我們都沒有按照有關合同條款嚴格執行，相關違約責任條款形同虛設。
(三)合同管理內部控制制度不夠完善，執行不力
建立健全一套完善的內部控制體系并保證其有效運行是一項系統、復雜的任務。醫院有詳細的內部控制管理制度匯編，數百條規章制度涵蓋了醫院業務管理的方方面面，但仍有一些管理環節缺乏細化的管理制度；同時在具體工作中，有些管理制度也存在執行難的問題，有時制度訂好后，就將其束之高閣，因為缺乏嚴格的考核，往往規章制度是一套，實際執行又是一套；也有一些制度本身有不科學的地方，比如，合同審核時，如果全院每一份合同從合同條款、標的價格都要一個崗位來審核控制，但因為工作繁忙而無法及時審核，即使流程執行了也只是走個形式，沒能真正起到分級把關的作用。
四、加強合同管理內部控制可采取的措施
(一)對合同管理實現分級控制管理
內部控制的核心要素就是“監督”，我認為對合同管理的監督可分為日常持續性監督管理、資金流控制監督管理和獨立性監督管理三個控制層次。第一個層次是經濟業務發生部門，也就是合同歸口管理部門嚴格按照醫院內部控制的程序、不相容職務崗位設置等制度進行合同簽訂和管理，建立第一道監督防線。所有合同都會涉及資金流向，所以，第二個層次應在財務部門建立第二道監督防線，對金額、付款條件、結算、索賠和發票等合同主要內容進行檢查復核。第三個層次，應由具有一定獨立性的部門建立以審核控制為主的監督防線，通過內部控制測試發現合同管理流程中的問題和風險，作出評價意見，并提出改進措施，進一步促進合同管理內部控制更加完善。
(二)發揮內部審計在合同管理內部控制中的作用
內部審計既是合同管理內部控制中的一個重要環節，又是實現內部控制目標的重要手段之一。內部審計部門不從事具體業務活動，獨立于業務管理部門，這使得內部審計可以從全局出發、從客觀的角度對合同管理中的風險進行識別，及時建議業務部門采取措施，控制風險。內部審計應當充分發揮其評價職能的作用，規范合同管理流程，促進內部控制制度的完善。當前醫院合同管理中存在的問題，有些問題屢次出現，內部審計應分析其出現的根本原因。比如，為什么某些設備維護保養合同簽訂后，實際保養過程沒有專人負責考核？分析其原因，可能因為某些業務部門內部管理意識薄弱，只有設備運行出現故障時，才會現場跟進；或者是因為對保養過程的跟蹤考核確實有難度，這就涉及管理人員數量要配齊，崗位職責需進一步明確的問題。內部審計對這些問題應重點關注，督促業務管理部門認真落實整改，并對改進過程加以持續關注，及時向醫院分管領導匯報，爭取為醫院管理層出謀劃策，提供一些建設性的建議。
(三)抓牢合同管理內部控制中的關健點
加強合同管理內部控制，應按照全面性、重要性等原則，對容易出現問題，且內部控制薄弱的環節實行重點管理，實行授權審批、資金流向控制、責任追究到人等內部控制制度。合同管理應重點抓好三個關鍵點。
1.嚴格控制合同簽訂環節。在簽訂合同前，應了解清楚合同簽訂方的資質、市場準入情況、有無獲得代理資格、信用等級、履約能力，將有不良記錄的廠商排除在外，切實從源頭上防范合同管理風險。對于醫院內部設備管理、總務、基建、藥品采購等簽訂合同較多的職能管理部門，有條件的可以建立供應商電子檔案，對供應商的產品質量、售后服務、廉潔誠信等方面進行全面評估和分級排隊，以此作為是否簽訂合同的重要依據。
2.嚴格控制大額資金合同付款。合同付款時，業務部門經辦人員應認真填列付款申請，附上滿足付款條件的有關證據，交由業務部門負責人簽字同意；財務部門在接受付款申請時，應仔細審核該合同的標的、數量、價格、付款條件、履約期限等要素，對于交付貨物后付款的，還應查看收貨憑證的數據記錄是否與入庫單、發票等相一致；財務付款應通過銀行轉賬支付，在轉賬原始憑證上注明款項用途、對應合同編號等信息。
3.建立并切實執行責任追究到人的機制。醫院應詳細規定各業務部門的工作責任、業務范圍和簽約權限，各業務部門內部應明確每個工作崗位的職責，健全不相容職務分離制度、授權審批制度和責任追究制度；對合同管理過程中發現的問題，業務部門應指派相關責任人負責解決，并規定解決問題的期限；在期限內無法解決的問題，應當向醫院分管領導報告，由分管領導協調有關部門一起配合解決；如果該問題導致醫院經濟利益受到損失，而且這種損失確實是由相關責任人不切實履行職責引起的，應嚴肅查處，按內部責任追究制度執行。
綜上所述，內部審計是醫院內部控制體系的一個重要的組成部分，作為內部審計工作人員，我們應該積極推動和促進醫院合同管理內部控制水平的提高。但合同管理內部控制機制的建立和完善，也決不僅僅是內部審計一家能夠解決的問題。醫院管理層更應重視合同管理內控制度的建立，保障相關制度得到有效執行，還應將其納入績效考核指標體系，與各業務部門負責人的績效考核掛鉤，進一步激發其提高合同管理水平的積極性，促進各級管理人員強化合同風險意識、內控意識、責任意識，促使合同管理內部控制真正成為醫院管理層和所有職工的自覺意識和行為規范，讓內部控制體系更加充分有效地發揮作用。
