隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，藥品零差率將會在所有公立醫院全面實施，醫保結算也將會變為總額付費、按病種付費等方式，現行醫療服務價格已經十年未調整，調整醫療服務價格還有一個過程，而公立醫院人員、耗材、物資等成本一直在上漲，公立醫院將面臨著較大的經營風險、財務風險、管理風險等各種風險。
1 公立醫院所面臨的形勢
1．1 經營風險增加
取消藥品加成、實施分級診療、人才流失、外資和民企辦醫對市場的沖擊、醫患的“任性”和信任缺失、競爭等都會給公立醫院帶來經營風險的增加。
目前，公立醫院“以藥養醫、以檢查養醫”的現狀較為普遍，取消藥品加成后醫院補償不足的境況將加劇。實施分級診療是衛生計生委提出的醫改目標之一，但對城市大醫院的現有規模和醫療資源而言，實施分級診療后會有病人大量流失、醫療資源相對浪費的風險；對基層醫院而言，會有醫療技術和資源不足、引發醫患矛盾加劇的風險。人才流失現象嚴重在醫療行業已是一個不爭的事實，收入相對付出較低、風險高、壓力大等原因近幾年已造成全行業人員流出的現象。外資和民企進入醫療行業辦醫對公立醫院造成較大沖擊，公立醫院沒有完全市場化，卻要面對市場化的外資和民營醫院的競爭。
1．2 財務風險加大
政府投入不足、醫療服務定價過低、醫療成本增長過快、醫院資產負債率偏高、醫療保險限額偏低、結算滯后、超定額拒付等原因使得醫院盈利空間逐年縮小，財務風險加劇。
目前，政府對公立醫院投入嚴重不足，基本建設、大型設備、聘用人員工資、退休人員經費等應由政府承擔的費用投入嚴重不足。公立醫院執行的醫療服務價格過低，如今已被兩會委員戲稱為“白菜價”，而醫療服務價格的調整還有一個過程。醫院的耗材試劑成本、后勤保障成本、人力資源成本、采購成本等隨著物價上漲都在逐年增加，隨著養老金并軌后醫院還要承擔職工養老金成本，使得醫院成本顯著增加。有的公立醫院資金周轉出現困難，不得不依靠貸款渡過難關。醫院的財務風險正逐年加大。
1．3 管理效率有待于提高
公立醫院攤子大、業務復雜、技術與勞動密集型、行政化管理的市場化、高風險等管理現實，使得現代醫院要求精細化、科學化、信息化的管理。公立醫院將逐步實現分級診療、取消藥品加成、院長職業化、人事和績效分配改革、管辦分離等醫改目標，這無疑又給各級公立醫院提出新的要求。多數公立醫的人事管理機制存在著機構臃腫、工作分工不合理、忙閑不均、責權利不統一、效率不高等問題，阻礙著醫院的發展。
1．4 政治風險加劇
有專家說中國最大的政治風險就是腐敗。商業賄賂與腐敗在公立醫院基本建設、設備采購、藥品招標、耗材試劑采購等領域頻發。公立醫院接受捐贈、收受回扣、開單提成、醫務人員個人收入與檢查藥品掛鉤等都是違反“九不準”的行為，有的醫院因違反“九不準”而被通報、處理。國家衛計委將在今后三年內巡查大型公立醫院，反腐倡廉建設被作為巡查工作重點。據檢察機關披露，安徽僅2014年就有16家公立醫院的院長落馬，有的醫院甚至是“塌方式”的腐敗。
2 公立醫院績效管理面臨的問題和挑戰
2．1 績效管理常見的問題
公立醫院在績效管理工作中，通常存在以下問題：績效指標的設定不恰當、考核標準不科學，績效指標不能實現戰略目標；績效管理信息化基礎不好，考核就會往往增加醫院的管理成本；績效考核結果難以保證公平公正；醫院績效管理的參與面相對不足，做不到全員、全過程；醫院績效管理對考核結果的應用不充分；考核過度或考核失效使管理流于形式；職能、后勤科室的考核相對缺失，等等。
2．2 醫改政策對公立醫院績效管理的挑戰
隨著醫改工作進入新階段，新一輪的醫改目標正逐步實施，分級診療會使大型醫院疑難危重病人增加，醫師多點執業使醫師執業方式更靈活，醫院-醫保-醫藥三醫聯動給醫院成本管理、診療管理提出更高要求，人事制度改革會使公立醫院人員流動的自由度進一步加大，醫保支付結算制度改革將迫使醫院加大財務管理的力度，大型醫院巡查要求醫院落實崗位績效考核制度、完善內部分配機制、調動醫務人員積極性。這些醫改措施的實施，將給公立醫院的績效管理提出新的挑戰。
3 以某公立醫院為例探討醫院績效管理的對策
績效管理是指通過對醫院的運營目標進行分解，設定各級的績效目標，對部門和個人的績效進行溝通、反饋、考評，從而將個人、部門與醫院目標有機結合，提高醫院整體績效，促進員工發展和增強醫院競爭力的過程。
3．1 某公立醫院績效管理工作簡介
某院的績效管理工作，包括績效設定、績效實施、績效考核、績效評價、績效反饋與結果運用等部分，管理原則是以工作績效為導向、以成本核算為基礎、以質量考核為核心、按考核結果動態調整。
每年年初醫院與科主任簽訂《綜合目標考核責任書》，定期按照月度、季度、年度等對科室和員工進行考評，所有職能科室按照職責分工，全部參與到醫院績效管理工作中，醫院經管辦負責擬定工作方案，搭建績效管理平臺，醫院績效管理委員會制定科室考核目標和指標，并定期進行考核，定期將考核結果進行反饋、動態調整，考核到每一位員工。
3．2 科學、準確設定績效考核指標
醫院績效目標的設定是績效管理的重點與難點，醫院績效管理的目標就是要將醫院戰略目標分解為全院各科室的目標，其中考核指標的確定和分解尤為重要。
某院在選擇和制定績效目標時能夠以醫院戰略目標為導向，而目標分解既考慮各專業科室歷史績效、專業特色、人員狀況，還考慮各科室發展潛力、學科建設、專業背景等不同特征，總是經過認真研究、充分討論、反復測算、廣泛調研才最終確定。
3．3 加強信息化建設
當前，醫院的各項業務已離不開信息技術的支撐。HRP（醫院資源計劃系統）是醫院借鑒現代企業管理方法，引入ERP的成功管理思想和技術，整合醫院已有信息資源，融合財務流、業務流等信息的一套支持醫院整體運行管理的系統化醫院資源管理平臺。醫院在重視HIS、LIS、PACS等業務流信息化建設的同時，也要加強在財務流的信息化建設。有了強有力地信息化支持，績效管理工作的完善才能有技術保障。 某醫院在使用HRP后，有了強有力的信息化手段的支撐，隨后實施了基于綜合目標下的平衡計分卡分配考核方案，取得了較好的效果。
3．4 醫院績效管理要為醫院戰略服務
績效管理體系最終要為醫院戰略管理服務，因此個人目標和科室、部門目標的確定離不開醫院層面的戰略目標，醫院需要首先確定醫院戰略層面的績效考核與管理戰略規劃，才可以實現績效目標的上而下的分解過程。某醫院每年都按照醫院戰略目標動態調整績效管理目標，實現績效管理為戰略服務的功能。
3．5 績效考核動態調整，盡可能體現公平、公正
醫院績效考核指標和考核標準不能一成不變，要隨著醫院發展和考核情況動態調整。還要充分考慮各專業科室歷史績效、專業特色、人員狀況，還要考慮各科室發展潛力、學科建設、專業背景等不同特征，盡可能做到公平、公正。某醫院每年年初調整醫院績效考核指標和考核標準，對小兒科、感染科、急診科、中醫科、ICU、產房、心電圖、輸血科等特殊科室按照其專業特色制定考核標準。
3．6 績效管理全院、全員、全過程參與
某醫院績效管理原則之一是所有科室、所有員工都是醫院績效管理的對象，都要參與到考核與被考核工作中。全院各部門全覆蓋，每個職工全員參與，每個環節和流程全過程控制，這樣才有可能最好最快地實現醫院戰略目標。某院以績效管理委員會和紅頭文件的形式，明確各部門的績效管理職責，并強調全院、全員、全過程管理。
3．7 考核結果充分應用
有些醫院只是將雙方所認可的考核結果運用于發放績效工資，而并沒有采取其他與績效考核結果掛鉤的綜合激勵措施，這樣往往會導致高績效員工的不滿，甚至流失。某醫院采取一些精神激勵措施，例如晉升、培訓與進修、績效改善、精神獎勵、評優、評先、聘任、解聘等，都與績效管理結合，充分運用考核結果，取得了較好的效果。
3．8 職能、后勤科室“考核總動員”
有些醫院職能、后勤科室的考核相對缺失。在醫院層面，醫院對職能后勤部門只發放績效，考核不足；在科室層面，職能后勤部門二次分配搞平均主義、吃大鍋飯。
針對這種情況，某醫院召開職能后勤部門績效考核協調會，明確各職能后勤科室績效考核工作的職責：對臨床、醫技科室進行考核；參與職能科室之間的考核；定期接受其他科室的考核；對本職能后勤科室工作人員進行考核，并將考核結果與績效分配掛鉤；職能后勤人員以崗位考核結合工作量、工作質量、工作效率進行績效考核。這樣，所有人員都是考核者和被考核者，全員考核、不留死角。
3．9 順應國家醫改政策，加強醫院績效管理
對于分級診療：某醫院加大了對疑難危重病人診治和雙向轉診的考核權重，鼓勵診治疑難病、危重病，加強對基層醫療機構的業務指導，實現雙向轉診。
對于多點執業：某醫院在醫師多點執業上用績效杠桿調節，引入強勢學科醫師來院執業，輸出優質醫師支援基層，使醫師改善醫療服務、規范診療行為，使優質醫療資源得到共享，為更多的患者提供優質、便捷的醫療服務。
“醫院、醫保、醫藥”三醫聯動政策對醫院管理提出了更高的要求，某醫院加大了醫保管理、成本管理、財務管理、流程管理的考核權重，達到加強均次費用控制、合理用藥管理、臨床路徑管理、成本控制、流程優化的目的。
人事制度改革—養老金并軌的實施，將會給醫院員工流動提供更多的自由，因此，某醫院績效管理更加人性化，努力落實事業單位員工崗位管理和考核的改革要求，盡力體現公平公正，用文化管理激勵員工、留住員工，最終成就員工。
對于大型醫院巡查：某醫院進一步貫徹落實“九不準”，制定制度措施，嚴禁將員工收入與藥品、醫學檢查收入掛鉤，嚴禁開單提成、回扣；完善醫院獎金分配綜合目標績效分配機制。
某醫院還在改善醫療服務行動計劃上下功夫，將績效導向逐步向預約診療、雙向轉診、日間手術、急慢分治、優質護理、規范診療行為上引領，并進一步推進臨床路徑績效管理。
總之，績效管理有很多方法和手段，但是方法不重要，合適自己的才是最好的。習近平總書記指出改革開放沒有完成時只有進行時，對于公立醫院的績效管理而言，績效管理也是沒有完成時，只有進行時。公立醫院的績效管理要與時俱進，順應醫改目標和政策，按照醫院的戰略目標和發展規劃，不斷地調整和完善醫院的績效管理工作方案，努力成醫院的發展、為緩解老百姓看病難、看病貴、為國家衛生計生事業做出更大的貢獻！
參考文獻：
1．陳仲強、趙亮，《新編醫院績效管理》，北京大學醫學出版社。
2．國務院辦公廳，《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》。
3．國家衛生計生委關于《大型醫院巡查工作方案（2015-2017年度）的通知》。
4．國家衛生計生委紀檢組監察局違反《加強醫療衛生行風建設“九不準”》的典型案件的通告。
（新疆醫科大學第二附屬醫院 馬新麗）
