德陽市財政局課題組
為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重大疾病保障水平，國家啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）。德陽市作為全省七個首批試點市之一，從2013年12月起在全市統(tǒng)一開展大病保險。從運行情況看，大病保險對減輕參保人員大額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，逐步解決“因病致貧、因病返貧”問題發(fā)揮了重要作用，社會效益明顯。但是，此項制度在推行和實施過程中也存在一些困難和問題，亟待進(jìn)一步完善。
一、基本情況
根據(jù)省發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發(fā)改〔2013〕302號）精神，德陽市政府出臺了《德陽市城鄉(xiāng)居民大病保險方案》，通過公開招標(biāo)方式確定中國人壽德陽分公司為我市大病保險的承辦商業(yè)保險公司。市財政在社保專戶開設(shè)了城鄉(xiāng)居民大病保險專賬，市人壽保險分公司建立專戶，專賬儲存，專賬支付。市衛(wèi)生局（現(xiàn)為市衛(wèi)計委）、市人社局、中國人壽德陽分公司成立了三方監(jiān)督管理委員會，加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和基金的監(jiān)管。
2014年度，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)627927人，政府采購城鎮(zhèn)居民大病保險保費中標(biāo)金額每人每年20元，籌集保費1255.85萬元。截至2014年12月31日，賠付1986.96萬元，占全年保費的158.22％；全市新農(nóng)合參保人數(shù)2491509人，政府采購新農(nóng)合大病保險保費中標(biāo)金額每人每年17元，籌集保費4235.57萬元，截至2014年12月31日，賠付3566.38萬元，占全年保費的84.2％。
二、工作特點及成效
（一）工作特點
一是大病保險以全市為統(tǒng)籌單位，實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
二是大病保險所需資金統(tǒng)一由居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金出資解決，參保個人不需繳納費用。籌資標(biāo)準(zhǔn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保25-28元/人•年，新農(nóng)合為17~20元/人•年，具體金額通過招標(biāo)確定。2014年通過招標(biāo)確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)為20元/人•年，新農(nóng)合17元/人•年。2015年居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為24元/人•年，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)不變。
三是大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元，對參保人員在一個年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的辦法，20000元以內(nèi)按55％賠付，20000至100000元按65％賠付，100000元以上按85％賠付，不設(shè)封頂金額。
四是大病保險由商業(yè)保險公司承辦，統(tǒng)一由市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生局通過公開招標(biāo)方式確定。大病保險按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承保商業(yè)保險公司的盈利率，大病保險承保公司的凈賠付率暫定在95%~100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。建立大病保險費用分擔(dān)機(jī)制，對實際賠付率低于中標(biāo)賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金，對實際賠付率低于中標(biāo)賠付率10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金；實際賠付率高于100%時，在100%~110%之間的虧損額由居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金分擔(dān)50%，超過110%以上的虧損額居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金不再分擔(dān)。
（二）大病保險實施的成效
從調(diào)研情況結(jié)合大病保險運行數(shù)據(jù)分析，由于前期準(zhǔn)備工作充分，測算基本符合實際情況，我市大病保險啟動順利，參保人員及時享受到政策帶來的實惠，城鄉(xiāng)居民大病保險在提高參保人員待遇水平，化解災(zāi)難性醫(yī)療費用風(fēng)險方面作用顯著。截至2014年12月31日，城鎮(zhèn)居民大病保險共有3627人，7267次享受賠付，賠付金額1986.96萬元，人均賠付5478.25元，最高一名病人賠付24.43萬元；新農(nóng)合大病保險共有7777人，10623次享受賠付，賠付金額3566.38萬元，人均賠付4585.80元，最高一名病人賠付28.79萬元。
三、存在的問題
（一）制度之間不平衡引發(fā)新的矛盾已初步顯現(xiàn)
由于我市城鎮(zhèn)居民大病保險由市人社局主管、醫(yī)療保險局經(jīng)辦，新農(nóng)合大病保險由衛(wèi)計部門主管、新農(nóng)合管理部門經(jīng)辦，不同的主管部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在政策上存在差異:如城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療范圍大于新農(nóng)合，新農(nóng)合又?jǐn)U大了大病保險藥品目錄。如何平衡制度、經(jīng)辦差異，避免引發(fā)新的矛盾，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。
（二）大病保險籌資渠道單一，難以長期支撐大病保險制度運行
大病保險制度從屬性看并非純粹的全民免費醫(yī)療，在本質(zhì)上仍屬于保險范疇，其核心職能仍然是風(fēng)險分散、損失補(bǔ)償，需要政府、社會、個人都承擔(dān)各自的責(zé)任。目前大病保險單純依靠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合累計結(jié)余，籌資渠道單一，同時由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合各地結(jié)余有差異，單一籌資渠道難以長期支撐大病保險制度運行。
（三）保障范圍還有待擴(kuò)大
隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，過去的一些“不治之癥”已有了新的治療手段、藥物，一些醫(yī)療技術(shù)通過多年臨床實踐已經(jīng)成熟。目前我市按省六部門意見，大病保險合規(guī)醫(yī)療費范圍仍按基本醫(yī)療保險“三個目錄”限定，一些挽救生命或恢復(fù)功能必需的診療項目——如肝移植、心臟移植、人工肝、人工耳蝸植入仍未納入大病保險保障范圍，一些治療罕見病的必需用藥和首選用藥也未納入大病保險保障范圍。個別病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍十分嚴(yán)重，如某病人因肝硬化失代償住院治療，發(fā)生費用28.35萬元，除基本醫(yī)療和大病保險合規(guī)醫(yī)療費外，個人負(fù)擔(dān)仍達(dá)到14.81萬元。如何解決基金承受能力和擴(kuò)大保障范圍之間的矛盾是大病保險工作今后應(yīng)重點思考的問題。
（四）沒有充分考慮個人負(fù)擔(dān)能力的差異
我市大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例的設(shè)置，是在反復(fù)測算并參考我市城鄉(xiāng)居民年可支配收入、基金承受能力確定的，也是基本符合我市實際情況的。但在實踐中，劃定統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)而不充分考慮參保人員承受能力的差異，會造成經(jīng)濟(jì)承受能力較低的人群基本無法享受大病保險，而部分經(jīng)濟(jì)承受能力強(qiáng)的人群又存在在大病保險政策實施刺激下過度醫(yī)療的現(xiàn)象。如何使大病保險更多傾向低收入人群，更好地發(fā)揮大病保險制度的優(yōu)越性和基金效能，同時又能防范過度醫(yī)療，是下一步應(yīng)研究的問題。
（五）大病保險長期健康運行存在隱患
大病保險制度具有公益屬性，制度對商業(yè)保險公司的盈利進(jìn)行了限制，大病保險盈虧后調(diào)節(jié)單向情況明顯，即商業(yè)保險公司承擔(dān)的超支風(fēng)險明顯大于盈利預(yù)期。加之大病保險制度在全國范圍內(nèi)沒有長期成熟的實踐可供借鑒，由于前期數(shù)據(jù)不完整和政策不確定，對大病保險所需費用的測算存在一定的不準(zhǔn)確性。而在政府采購中，商業(yè)保險公司為爭取中標(biāo)，占領(lǐng)市場，采取低價投標(biāo)的策略，中標(biāo)價格脫離測算結(jié)果；在實際運行中，則以虧損巨大為由，要求調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，不利于招投標(biāo)的嚴(yán)肅性和公平性。長此以往，商業(yè)保險公司參與大病保險的積極性難以維持，為大病保險長期健康運行留下隱患。如我市城鎮(zhèn)居民大病保險2014年運行結(jié)束后保險公司虧損達(dá)731.11萬元，為確保大病保險工作的可持續(xù)性，2015年我市重新調(diào)整了城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。
四、相關(guān)建議
（一）盡快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險經(jīng)辦工作整合，為統(tǒng)一政策奠定基礎(chǔ)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險經(jīng)辦工作整合是我市大病保險政策統(tǒng)一的基礎(chǔ)，只有政策統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一，才可能完全消除制度政策之間不平衡引發(fā)的矛盾，才能使為廣大群眾辦的“好事”得到群眾好評。
（二）創(chuàng)新大病保險多渠道籌資模式
由于大病保險的保險屬性，應(yīng)逐步明確政府、社會、個人各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。為了實現(xiàn)大病保險的可持續(xù)發(fā)展，除了城鎮(zhèn)居基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合基金結(jié)余外，我們有必要探索社會化、多渠道的大病保險籌資模式。大病保險既需要基本醫(yī)療保險基金支撐，也需要政府提供長效、穩(wěn)定、預(yù)算性的財政投入，同時應(yīng)補(bǔ)充社會組織和企業(yè)的慈善資助，個人也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，個人可根據(jù)收入情況適當(dāng)繳費，并通過低保、醫(yī)療救助等制度適當(dāng)減免低收入人群的繳費。
（三）逐步擴(kuò)大大病保險的保障范圍
根據(jù)《德陽市城鄉(xiāng)居民大病保險方案》，合規(guī)醫(yī)療費包含三個主要組成部分：一是符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用，二是經(jīng)市醫(yī)療保險主管部門核定結(jié)算價格的按病種付費的醫(yī)療費用，三是符合省市規(guī)定的重大疾病病種和藥品目錄、診療項目目錄的醫(yī)療費用。其中第三部分就是為大病保險合規(guī)醫(yī)療費大于“三個目錄”預(yù)留的政策空間。我市可探索根據(jù)大病保險承受能力，逐步將一些挽救生命或恢復(fù)功能所必需的診療項目以及一些治療罕見病的必需用藥或首選用藥納入大病保險保障范圍，化解個別病人災(zāi)難性醫(yī)療費用風(fēng)險。
（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)管工作，降低大病保險運營風(fēng)險
在商業(yè)保險公司承辦大病保險后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍需加強(qiáng)監(jiān)管責(zé)任，在大病保險制度實施后，必然刺激過度醫(yī)療需求，加大大病保險運行風(fēng)險，同時加大基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金壓力。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用商業(yè)保險公司在人員、技術(shù)力量方面的優(yōu)勢，整合力量加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)管，遏制過度醫(yī)療需求，這也是國家決定大病保險由商業(yè)保險公司承辦的重要原因。
（五）適時啟動城鎮(zhèn)職工大病保險
我市城鎮(zhèn)職工參保人員目前已由統(tǒng)籌基金出資購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)，災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險基本得到化解。目前在大病保險合規(guī)醫(yī)療費界定與基本醫(yī)療保險“三個目錄”一致（城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工一致）的情況下，矛盾尚不突出，但隨著今后逐步提高大病保險待遇水平，在合規(guī)醫(yī)療費目錄超過基本醫(yī)療保險“三個目錄”后，職工與居民之間政策不平衡的矛盾將無可避免的出現(xiàn)，且經(jīng)市醫(yī)療保險局測算，在職工基本醫(yī)療保險參保人群中，仍有3％左右的住院人群年醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)超過20000元，部分患有重特大疾病又需要長期治療的參保人員，由于基本喪失勞動能力，工資性收入難以承擔(dān)長期的醫(yī)療費壓力，造成個人甚至家庭陷入困境。
（六）配套綜合性政策
目前我市大病保險、醫(yī)療救助、慈善救助由不同部門或社會團(tuán)體管理，沒有形成合力。一方面由于救助措施滯后，可能造成個別低收入?yún)⒈Ｈ藛T因經(jīng)濟(jì)壓力棄醫(yī)，另一方面也可能發(fā)生重復(fù)享受情況，刺激過度醫(yī)療。大病保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動協(xié)調(diào)相關(guān)部門，發(fā)揮各項制度合力，研究政策適當(dāng)向弱勢群體傾斜，由此減少病人因經(jīng)濟(jì)壓力棄醫(yī)的情況發(fā)生。
【課 題 組 組 長：劉龍春
課題組副組長：杜習(xí)瑛
課題組成 員：張輝林 劉 斌 許香軍（執(zhí)筆） 楊振華
