胡倫基 劉 平
1990年代以來，我國醫療保險制度歷經了多次改革。這之前，我國實行的是公費醫療制度，進入公費醫療的只有公職人員和國有企業職工，其保障范圍占當時全國總人口的10%左右；1990年代以后我國逐步推行職工醫療保險制度，特別是1998年國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）后，在全國公職人員、國有企業職工、私營企業職工、個體工商戶等群體中，先后建立了職工醫療保險制度；2003年起，在農村村民中全面推行新型農村合作醫療保險制度；2007年起，在城鎮居民中全面推行城鎮居民醫療保險制度。自此，我國已經建立了全民的醫療保險制度，醫療保險已經覆蓋到了所有人群。2015年將新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險合并為城鄉居民醫療保險。建立覆蓋全民的醫療保險制度，對于減輕廣大人民群眾的醫療負擔，降低醫療費用，提供了有力保障，大大降低了患病人員家庭因病致貧、因病返貧的現象，受到了人民群眾的歡迎。但是當前的醫療保險中還存在著很多問題，必須對現行醫療保險制度進行全面改革創新，以確保醫療保險目標的實現。
一、主要問題
一是醫生的收入與病人的醫療費掛鉤，導致醫療保險基金支出和病人負擔的醫療費用直線上漲，不堪重負。在這種模式下，醫療保險基金和病人的支出多，則醫生和醫院的收入多。受利益趨動，醫生和醫院總是想方設法增加醫保基金和病人的醫療費用支出，使醫生和醫院的收入越來越多，從而導致醫療保險基金支出越來越大，病人的醫療負擔越來越重。
二是大處方、貴處方普遍存在，大量增加醫療費用。其一是一些小病本來只需吃幾次藥，花很少的錢就能治好的，而醫生開的處方往往是一瓶藥，病人只吃幾片藥或十幾片，就把治好病了，剩余的大多數藥只好浪費掉。其二是一些小病本來只需兩、 三種藥就能為病人治好病，醫生總是開很多種藥給病人，導致醫療費用大量增加。其三是本來平價病就能治好病人的病，醫生卻要為病人開價格昂貴的藥。
三是名目繁多的檢查，檢查費用不斷攀升。現在有人到醫院看病，經常要進行一系列的檢查，好像現在的醫生除了利用儀器檢查就不能行醫。當然，對于一些大病利用先進的儀器進行檢查是必要的，也是必須的。問題是有一些小病，醫生完全能夠通過職業判斷進行醫治，醫院和醫生卻為了多收錢，要求病人進行多種不必要的、重復的檢查，結果是檢查費花了幾百上千元甚至更多，而藥費只需百多元，大大增加了病人和醫保基金的支出。
四是延長病人治病的醫療時間，增加醫院收入。一些醫院和醫生為了增加收入，盡量延長病人醫療時間，為醫院增加收入，致使醫療費用大量增加。
五是國家核定的降價藥品難覓終跡，使病人無法享受降價藥品。近年來國家多次下降部分藥品價格，但降價后，藥品企業為了追逐高額利潤，往往通過更換降價藥品名稱，抬高藥品價格，或對降價后利潤較低的藥品停止生產。同時如果使用降價藥品，則醫院的利潤相對較低，醫院也不愿購買。最終，使國家通過降低藥品價格，控制藥價虛高的效果大打折扣。
六是一些私立醫院套取醫保基金。一些私立醫院除了利用上述手段增加收入外，還利用醫保基金管理上的漏洞，大量套取醫保基金。比如一些私立醫院為了招攬病人，增加收入，向病人承諾：病人只承擔起付標準200~300元的費用，其余所有的醫療費用不需病人承擔。不言自明，這些私立醫院就只能套取醫保基金了。
七是機關企事業單位和個人為繳納職工醫療保險，承擔的費用偏多。按照有關規定，目前單位為職工繳納的社保費用占職工工資的38%（不含住房公積金）以上，其中僅醫療保險就占職工工資的7%，且是以全省平均工資為基礎的，即低于全省平均工資的那部分職工，按全省平均工資計算繳納醫療保險；高于全省平均工資的那部分職工，按實際工資計算繳納醫療保險，單位為職工每人每年繳納的醫療保險均在2400元以上。職工個人承擔的社保費用占工資的14.5%（不含住房公積金），其中醫療保險就占2%，僅醫療保險職工每年就要負擔700元以上。
二、進一步完善醫療保險的思考
醫療衛生事業是關系到13億中國人民群眾健康的大事，也是關系到中華民族長盛不衰的千年大計。因此各級政府有責任搞好醫療衛生工作，管好用活醫療保險基金，僅靠增加對醫療保險的投入是遠遠不夠的，我們必須針對存在的問題，全面改革創新。
（一）社保機構定點的公立醫院的設施設備和醫護人員工資福利全額由財政承擔。存在上述問題的主要原因是由以藥養醫、以檢查治療養醫造成的，即病人到醫院的各種醫藥檢查費越多，醫院的利潤就越多，醫院醫護人員的工資福利就越高。要減少醫保基金的損失浪費、減少病人的醫療費用，就必須改變以藥養醫、以檢查治療養醫的現狀，使醫院的收入和醫院醫護人員的工資福利同病人的醫療檢查費收入脫鉤。而要使醫院不斷發展壯大，醫院的診療水平不斷提高，醫院醫護人員的正常工資福利得到有效保障，社保機構定點的公立醫院的設備購置、基礎設施和醫院醫護人員的工資福利則應財政全額由承擔。同時，為了避免由此造成的社保機構定點的公立醫院之間、醫護人員之間吃大鍋飯的問題，社保機構定點公立醫院的行業主管部門、公立醫院內部必須根據醫療系統的實際情況，建立健全各項考核評價機制，使服務質量好、群眾認可度高的醫院得到更多的資源配置；對醫護人員制定嚴格的考核管理辦法，使技術過硬、愛崗敬業、病人滿意度高的醫護人員得到較高的工資福利收入。
進行這樣的改革后，社保機構定點公立醫院將會大量減少大處方、貴處方、不必要的重復檢查、小病大治、延長不需要的住院時間等情況的發生，從而大量減少醫療保險基金支出和病人負擔費用。這樣我們就可以將減少的醫療保險基金支出，用于社保機構定點公立醫院的設備購置、基礎設施建設和醫院醫護人員工資福利的全額保障，將這些工作做好了，不僅不會增加財政的負擔，還能大量減少病人的醫療費用，使醫療費用虛高的頑疾得到根治。
（二）切實加強基本藥物制度建設。“基本藥物”是指能夠滿足基本醫療衛生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品。2009年，國家就著手建立基本藥物制度，這項制度如果得到切實執行，就能夠切實降低藥品價格和保障人民群眾的基本藥物的需求。要做好這項工作，衛生等相關部門在廣泛調研的基礎上，制定一個規范的基本藥物目錄；國家發展改革委等部門應對基本藥物制定一個全國統一的最終消費的最高限價；同時，由于基本藥物是關系到國計民生的戰略物資，國家必須保證其生產和供應，必要時國家應建立一些國有獨資的基本藥物生產企業，生產一些微利甚至無利的基本藥物，以滿足國家和人民的需要。
（三）醫藥企業必須保證國家降價藥品的生產，從源頭降低藥品價格。近年來，國家為了降低人民群眾的醫療負擔水平，充分發揮醫保基金的作用，已經對部分藥品進行多次降價。但每次藥品降價，一些醫藥企業就停止生產這些降價藥品，因此，人民群眾所得實惠不大，群眾生病時很多降價藥品無法買到，醫保基金支出和群眾的醫療負擔水平降低不多。鑒于此國家應采取強制手段，要求醫藥企業必須生產這些降價藥品，而且生產的數量不能少于降價前5年的平均水平。同時必須明確規定降價藥品到病人的銷售價格不能超過國家規定的限價。為了防止醫藥企業，改頭換面將降價藥品名稱更改名后加價生產、銷售，國家藥品監管部門，應切實負責，嚴格把關，掌握藥品企業是否完成國家降價藥品生產的數量；新生產的降價藥品是否與原藥品的治療范圍和效果相同；是否更改降價藥品名稱，加價銷售；對沒有完成降價藥品生產數量和品種的企業，是否申請新藥品的生產；藥品企業新批準生產的藥品價格是否合適，是否涉嫌暴利，與市場上同類藥品是否價格相近；監督醫藥企業之間是否形成價格壟斷聯盟，抬高市場藥品價格。
（四）完善醫院醫療器械和藥品采購體系建設。社保定點公立醫院的醫療器械和藥品，必須通過省級政府采購部門，實行公開招標、公開競爭、公開采購，特別是全國統一規定，參加投標的供應商只能是醫療器械和藥品的生產企業，其余中間供應商不具備投標資格。明確規定醫療器械和藥品的采購價，就是最終銷售價。這樣社保機構定點公立醫院采購的醫療器械和藥品的成本就會大量降低，醫院和醫生吃“回扣”的機會就會大量減少，醫保基金支出和病人醫療費用負擔就會大量減少。
（五）加大對醫療衛生行業的監管。為了確保國家的醫保基金發揮最大的效益，使國家的醫改政策落到實處，使人民群眾的醫療費用負擔水平切實降低，保障國家醫保基金的安全，國家就必須采取措施加強對醫療衛生行業的監管。
一是完善醫療衛生法律法規。要搞好醫療衛生工作，就必須以完善的法律法規作保證。雖然國家對醫療衛生工作也建立了一些法律法規，但是還不完善，也致出現前述的一些問題，因此我們應該按照依法治國和與時俱進的要求，根據發展變化的新形勢新情況，不斷完善醫療衛生法律法規，增強法律法規的適用性和可操作性，不給別有用心者以可乘之機。
二是衛生、藥監、社保等部門要加強監管。對于當前醫療衛生行業中出現的問題，很大程度上和有關部門監管不到位分不開，因此，加強監管就具有十分重要的意義。一方面國家衛生、藥監、社保等部門應建立健全醫療衛生的行業法規，做到有章可循，同時增強其可操作性。比如對醫院的績效考評，就應將使用基本藥物的比例、降低醫療費用、治療效果等指標列入考評范圍，又比如對病人的儀器檢查問題，實行儀器檢查的醫院，在一定的時期內應對檢查的結果負責，一定時期內其他醫院，除病人或家屬書面要求外，不得重復檢查。另一方面提高專業監管人員的監管水平。醫療衛生行業是專業性十分強的行業，因此我們的衛生、藥監、社保等監管部門的人員也要不斷提高其專業水平，新進入這些部門的人員應該具有從業所必須的專業資格準入條件。再一方面是衛生、藥監、社保等部門應重點監督是否存在醫生的收入與醫療費掛鉤，是否存在大處方、貴處方的情況，是否存在名目繁多的不必要的檢查和重復檢查，是否故意延長病人治病的醫療時間，增加醫療費用等情況。
三是財政、審計、紀檢監察部門的要加大對醫保基金的監管。醫保基金是國家財政資金，是老百姓的救命錢，因此醫保基金必須列入財政專戶管理，任何單位不得以任何手段截留、挪用醫保基金，財政、審計、紀檢監察部門必須肩負起保證醫保基金安全的職責。
四是加強對衛生、藥監、社保等監管部門的監督。紀檢監察等部門應加強對衛生、藥監、社保等部門對醫療衛生監管情況進行監督，對監管不到位，造成國家醫保基金流失，加大人民群眾醫療負擔的，應查明原因，追究有關人員的責任。
五是加強社會監督。在上述監督的基礎上，應建立社會監督機制，組建由專家學者、人大代表、政協委員、生病人員代表組成的社會監督組織。各地的公立醫院、衛生、藥監、社保等部門應向社會監督組織介紹本地醫療衛生工作情況，病人的醫療負擔總體水平，遵守國家法律法規的情況及存在問題，同時這些單位還應聽取社會監督組織的意見和建議，該整改的整改，該完善的完善。通過這些形式的努力，醫保基金必定會減少流失，醫保基金必將發揮更大的作用，人民群眾的醫療負擔水平必定會大大減少。
（六）加快機關事業單位醫療保險改革。為了減少機關企業事業單位和個人的社保費用支出，減輕其費用負擔，建議取消單獨建立機關企事業單位職工醫療保險的制度，將機關企業事業單位的職工全部納入城鎮居民醫療保險，按城鎮居民醫療保險的標準繳納費用，享受城鎮居民醫療保險待遇。為了使改革后機關企事業單位職工生病住院的醫療費用報銷比例不降低，國家統一要求機關企事業單位必須到商業保險機構為職工繳納補充醫療保險。如果能夠實現這樣的改革，機關企事業單位在職工醫療保險方面每年為只需為每位職工支付500元的補充醫療保險費用，就能使職工得到較好的醫療保障，使機關企事業單位每年少為每名職工承擔1900元以上的醫療保險費用，職工個人每年少承擔500元的醫療保險費用支出。
（作者單位：胡倫基 四川省瀘縣天興鎮財政所
劉 平 中國移動集團四川公司瀘州分公司）
