預算管理是醫院財務管理的重要組成內容，是加強醫院內部環境控制的重要舉措。當前，在我國積極推進新醫療改革背景下，國內于2010 年4 月頒布了《企業內部控制配套指引》改革企業預算。為順應當前財務管理精細化和預算管理科學化發展趨勢，又分別在當年和次年修訂印發了《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，足見國家財政部和衛生部對醫院預算管理的重視，從2011 年起，這兩項制度也開始在全國多個試點醫院施行，制度明確提出了加強醫院預算管理、建立科學的全面預算制度的建議，以加強國內醫院內控建設，引導醫院財務良性、規范發展。我國在2009 年頒布的醫改方案中明確提出了“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法，進一步加強了醫院預算管理的規范化與科學化，并且一定程度上強化了醫院的成本核算與控制。對于廣大醫療機構而言，積極應用全面預算管理，發揮其輔助優勢，做好內控環境建設，解決傳統財務管理問題和弊端是當前預算管理轉型的重要目標。
一、公立醫院預算管理問題分析
1.預算認識問題
公立醫院由于管理體制、運行模式等因素的影響，在貫徹推進全面預算方面的認識和意識還稍有落后，對于預算管理認識多數局限在這是財務部門的責任與管理行為，未將其提升到全局性管理行為看待，也未明確將預算管理目標分解分配到各個部門單位的意義和責任主體地位。在部門預算編制方面，完成任務的意識較為普遍，缺乏專業且認真負責的態度，對于預算編制是否科學、是否按時完成任務及其對醫院經營的影響并不清楚，一定程度上削弱了員工積極性和主動性的發揮，在參與預算管理、提供從旁輔助方面遠未發揮自身優勢，不利于全局目標的實現。意識上的缺失會導致管理體系構建缺失和運行不善等問題，造成現實和管理嚴重脫節現象，形成單純為預算而預算的現狀。預算管理實際工作中，預算編制、申請、審議流于形式，并未發揮其在加強醫院內部控制環境建設和內部管理方面的優勢，在預算管理制度踐行方面自然也缺乏應有作用。
2.預算編制問題
目前，公立醫院的預算編制主要有兩種，分別是為省衛生廳編制的部門預算和醫院編制的內部預算。根據規定，這兩種預算應該保持一致，但是在實際預算編制中，二者分離情況較為普遍。比如內部預算編制，并未將醫院實際執行情況和預算進行對比分析、反省管理，無法為以后預算的編制調整提供相應參考；在對衛生廳部門預算編制方面，多數以完成上級任務為主要目標，以爭取預算撥款為主要目的，于實際工作而言缺乏指導意義，未起到控制管理作用。此外，在兩種預算編制中，還存在著編制方法不規范、程序不科學等多種現象，比如某地區醫院當年預算是以前兩年實際收支數據為參考按照一定比例進行編制，十分不規范。預算編制過于松弛是當前公立醫院普遍存在的問題，編制過程中執行符合率偏低，且由于不同層級之間信息不對稱及醫院執行本位利益模式，會導致編制過程中蓄意放寬標準制造松弛預算，從而出現謀求激勵性報酬和虛增業績等惡性情況。
3.預算執行問題
公立醫院要根據自身預算編制情況展開執行，但是很多醫院實際執行與所編制預算是完全脫節的，未形成制度性和剛性的安排。比如部分醫院缺乏專業的預算管理崗位和具體操作層，僅僅依靠普通財務管理人員來完成這項職責，不僅在專業性、科學性方面大打折扣，在最終預算編制和預算執行情況方面也差距甚遠，無法有效深入分析造成這些情況的原因并指導下一階段的預算編制。另外，預算編制和執行過程中缺乏嚴格有效的審議制度和監督制度，也會使得具體操作過程中問題重重，且得不到妥善解決。執行過程中對預算控制與考核的忽視淡化了控制力度，預算管理本身權威性和嚴肅性受損。在管理中過于重視編制忽視執行，無法根據考核建立與之相關的責任會計核算體系，從而導致會計信息反饋質量不高，影響預算管理和財務管理的工作質量。
4.預算評價問題
對預算編制情況和執行情況進行評價是預算管理的重要組成部分，多數公立醫院盡管定期做預算執行情況收支表和執行情況分析，但是缺乏系統、深入、科學的評價管理與控制。在遇到科室無預算或者預算超支的情況下仍然可以保障，使得預算管理僅僅流于形式，無法發揮其在引導醫院收支管理方面的優勢。以上這些現象和問題的存在最終都嚴重影響了預算本身的權威性和科學性，使得預算管理這種對公立醫院管理的軟約束力完全無法發揮作用，無論是在自身財務管理還是內控環境建設方面都弊端重重，最終影響醫院的營運，無法順應當前醫療改革發展趨勢成為合格的公益性服務機構。
5.從業人員素質問題
目前公立醫院預算編制和管理主要由財務工作人員負責，但是從從業素質和水準來看，普遍存在不達標情況，無法專業、科學地完成預算編制，在管理方面觀念滯后，創新意識薄弱、缺乏預算編制、管理方面的相關理論知識和實踐情況，具體表現為業務能力弱、工作效率低、質量低等情況。這方面人才問題一直困擾著醫院預算管理情況，在當前需要積極加強內控環境建設、推行全面預算管理、順應新醫改潮流的情況下，只會加劇問題的嚴重性。
二、公立醫院預算管理問題解決對策
1.提升認識
對于公立醫院而言，加強預算管理、推動全面預算貫徹實施需要在準確、深入認識預算管理意義、優越性基礎上進行，要做好相關組織教育，明確認識全面預算本質特征，從而在實際預算編制、執行、控制、監督管理工作中多角度全方位予以貫徹實施，還能夠提升各部門、各科室的協調配合度。對于公立醫院內部工作人員、各科室與管理組織負責人而言，要通過明確全面預算觀念樹立正確認識，圍繞醫院發展規劃和發展目標科學、合理編制預算，并對預算進行多層次分解細化，整合院內人力、物力資源積極貫徹實施，確保責任落實化。要在提升認識基礎上，建立并完善管理組織機制，加強部門間配合，減少推行貫徹難度，在預算管理委員會指導下協調有序完成預算信息整合與預算管理。在預算管理中，要明確管理范疇，將包括業務預算、決策預算、財務預算和責任預算等在內的管理內容明確歸類，循序進行，以財務預算為核心展開編制、執行工作。
2.合理編制預算
針對目前公立醫院普遍有兩套預算制度的情況，在編制過程中要推動統一化、一致化，通過科學合理編制預算將其引導醫院經營發展的優勢發揮出來。在預算編制方法選擇上，可根據醫院業務活動情況選擇零基法或增量法進行編制，避免單純依據往年收支經營情況按照一定比例浮動計算。在具體預算編制方法選擇中，預算內容的不同要選擇不同預算方法，比如人員經費預算的編制可使用定額計算法，即依據定員定編等相關基本數字與往年預算定額進行計算的方法；比較分析法可用于對不同年限相同項目或不同單位相同項目進行比較計算；比例計算法適用于按照一定比例支出的醫院開支項目如福利、保險、薪酬等，通過對基礎數據按照特定比例計算進行編制；對于綜合影響因素較多的項目可使用估計計算法來編制預算收支數額。
3.加強預算執行的監督
對于公立醫院而言，全面預算的編制要圍繞經營發展計劃與目標，執行過程中，要強調剛性行業制度性安排。首先預算經過審批之后，在下達執行的過程中可圍繞預算目標和責任體系進行分解，逐級下達至各個部門與各個責任人，并且與目標管理責任書相配合形成院內全方位的執行控制、監管體系。預算執行過程中，要定期對比整體預算執行情況并隨時發現執行問題、分析原因并進行處理，以確保全面預算管理的目標得以順利實現。其次執行過程中要建立日常控制與報告制度，各個部門需要隨時向預算管理委員會報告預算執行情況，財務部門要加強財務報表分析以做好對預算執行情況的監控管理，對于偏差情況要及時上報并予以調整。最后，要全程對執行過程實施監督控制，確保順利實現預算目標。
4.健全預算評價機制
在做好預算編制和預算執行監督基礎上，對于編制情況、執行情況進行正確評價無疑是確保實質控制的重要舉措。實際預算執行中，預算內資金要由責任人簽字，超出預算資金要由預算管理組織進行具體決策，對于無預算的資金要加強控制，避免隨意報賬和預算嚴重超出現象。建立一套科學的預算管理評價機制對于預算管理而言十分重要且必要，公立醫院應該根據自身具體情況選擇合適且具有代表性的指標評價執行效果，可將指標分為財務指標和非財務指標，財務指標比如藥品收入、業務收入等，非財務指標比如門診收費水平、病人增長率、床位周轉率、平均醫藥費等。總之，要根據預算執行單位、監督單位的匯報對執行情況進行評價，查找原因并探究改革方案，以最終促進全面預算的優質貫徹實施。
5.加大專業人員培養力度醫院預算管理專業人員的選拔和培養是提升整體人員從業素質的關鍵舉措。院方應當嚴格把關，建立高素質、專業化的管理隊伍，組織相關工作人員加強教育培訓，定期組織學習、考核，及時把握國內政策動態變化；定期聘請專家進行講座，指導院內財務管理和預算管理。預算管理人員要結合醫院預算實際管理、執行情況解決發展中的問題，并學會應用信息化技術、預測學知識等指導管理工作，促使全面預算與財務管理工作高度結合，指導醫院經營發展。
