一、背景
從目前國內醫院的現狀來看，傳統的就醫流程（如圖1） 存在許多不足，主要包括以下幾個方面：一是掛號難，排隊時間長，人工窗口排隊取號節奏緩慢耗時長，更引發了不法分子倒賣號單的現象，進一步加劇掛號難的程度；二是候診時間長，在傳統就醫模式下，患者掛號后由于不知道何時輪到就長時間在就診醫生處排隊候診，大量人員滯留造成醫院各輔助科室的效率低下，被動增加醫院運營成本；三是繳費取藥時間長，以現金為主的傳統繳費方式涉及金額核對和找零，增加了窗口服務人員的壓力，且醫院目前分項目、分步驟的繳費結算，更導致了患者多次繳費頻繁排隊的現象，大量浪費患者時間；四是就診時間短，患者將大量時間用于排隊而壓縮了就診時間，降低了醫院醫療服務效率和質量；五是取單流程復雜，一般檢查報告需要患者在N 天之后的工作日在科室窗邊自行翻查拿取，這種取單方式容易造成錯拿、漏發、丟失檢驗報告，增加患者負擔和成本。來，國家出臺了一系列深化醫改方案，其中要求醫院簡化醫療服務流程，提升服務能力，方便患者，提高滿意度。衛生部也對此作出重要指示，2013年工作要點中提出“開展先診療后結算模式試點”。衛生部明確規定“先診療后結算”模式要逐步推進、試點先行。“先看病后付費”制度是衛生部在2014 年起
地區試點推行的一項醫療保險制度，也是實施國家衛生信息化3521 工程的一項重要舉措。
二、文獻綜述
從現有研究看，“先診療后結算”模式大致可分為以下兩類：一類是著重研究以社保卡種為載體的結算渠道。如林文斌、莊慶人、曾國彬（2014）探討了參保患者門診“先診療后結算”模式，提出參保患者實行預付款制及采用刷醫保卡就診與刷醫保卡結算對應“綁定”方式兩種模式，以此解決參保患者“先結算后診療”問題［1］。葛孟華、陳國華、俞利張（2013）提出建設以社保卡為載體的“先診療后結算”銀醫一卡通服務平臺，即采用信息化、網絡化運作模式，利用多種渠道、多種方式為患者提供安全、有效、便捷的診療服務［2］。另一類是研究“先診療后結算”在醫院的實踐及代理效應。如周常蓉（2013） 探討了“先診療后結算”在上海同濟醫院的實踐，指出其大大降低了病人排隊付費的等候次數，緩解了財務窗口的壓力，明顯提高了醫療服務效率［3］。蘇玉成、蔣昆、王蕊（2013） 研究了綜合自動服務系統的建設目標及其可行性，提出該系統的使用加強了醫院的信息技術建設和惠民服務平臺建設，提高了醫院整體診療服務滿意水平［4］。黃培（2014） 介紹了醫院推行基于自助的先診療后結算流程，包括協議簽約、自助掛號、選擇預付費用、就診、直接檢查檢驗、離院結算、取藥等環節［5］，同時提出先診療后結算應從綜合、系統的角度推行，要便捷、易操作，并要加強與病人溝通。以上研究著重于“先診療后結算”給患者帶來的效益和便利，但鮮有探討銀醫合作模式下“先診療后結算”所帶來的政府、公眾、醫院、銀行等多方共贏情況。本文將基于回報社會、發展公益性事業理念，通過醫療機構與多家銀行合作，優化資源配置，充分發揮醫療機構與金融機構服務優勢，共同推進預約診療，構建新型現代醫療和金融協作服務模式，尋求政府、公眾、醫院、銀行等多方共贏。
三、項目基本流程及實現條件
“先診療后結算”是指：以社保卡或就診卡（市民卡、健康卡） 為媒介，病人在就診時，先在就診卡內通過銀聯卡POS 消費或現金預存一定額度預存金，在診療過程中不必多次排隊付費的實行一站式就醫的一項便民舉措。醫療機構“先診療后結算”項目，利用先進電子信息技術，基于銀醫合作，大力推廣使用電子支付工具，推行自助醫療服務，借助自助設備進行自助辦健康卡、自助掛號、自助查詢、自助預存、自助打印、自助付費等自助功能，充分發揮醫療機構和金融機構的服務資源優勢，共同探索建立銀醫合作的綜合自助服務系統新模式。根據這一理念，2013 年12 月，紹興市中醫院與當地中信銀行、農業銀行、工商銀行、建設銀行合作，共同建設“先診療后結算”項目，由醫院提供醫療服務，銀行提供項目建設資金，同時為醫院職工及患者提供全方位、多層次的金融服務。
（一）項目基本操作流程及功能1、用戶開戶：有醫保卡的用戶憑醫保卡、沒有醫保卡的客戶憑二代身份證通過自助終端申請開立就醫預付款賬戶，即辦理健康卡。2、用戶充值：用戶通過現金、銀行卡轉賬兩種方式向指定就醫預付款賬戶充值，資金結算平臺受理登記充值信息，增加用戶預付款賬戶可用余額。3、用戶消費：用戶用卡消費可主要分為以下幾個環節：（1） 掛號環節，用戶可通過自助終端進行自助掛號以及預約掛號；（2） 就診環節，醫生通過刷診療卡，提取該病人的基本信息，同時根據病情，在電腦上開出檢查、檢驗、處置、診斷和處方等；（3） 檢查環節，醫生通過刷卡獲取患者檢查需項目并按要求進行檢查。檢查完畢后，患者可通過自主設備進行自助查詢并自助打印報告單；（4） 取藥環節，病人持卡到藥房取藥，通過刷卡，調出該病人的處方信息，執行發藥后打印處方、扣除其費用。（5）結算環節，病人就診結束，到門診收費室結算，打印報銷票據和費用清單。整個環節中，就診費用可通過醫保卡的完成醫保結算，自費部分的向資金結算平臺發起結算申請，資金結算平臺受理后，在用戶預付款賬戶中扣減可用余額完成結算。4、查詢：病人可以隨時在自助機上查詢診療費用支出記錄、交易明細及余額，如病人在結算中發生疑問，可以打出明細清單，查詢核實。5、打印：窗口和自助機均可實現此功能。自助機可實現自助切紙打印充值結算憑條/ 掛號單/預約單/ 化驗單/ 化驗檢查報告/ 發票/ 住院費用清單等自助操作。圖2 “先診療后結算”基本操作流程圖
（二）銀醫合作平臺系統的實現銀醫自助診療服務平臺是由醫療前端自助終端、自助機管理平臺和自助機數據服務器等三個完整系統結合而成，整個系統包括實時與HIS系統的交互，以及頻繁與銀行通信。同時，在系統設計開發中，為保證系統的廣泛應用及資金的安全，充分考慮了其通用性和銀行系統的嚴謹性、安全性。項目主要應用以下三項技術：（1）Webservise：用于實現自助終端和HIS 系統交互； （2） Socket 用于實現自助終端和銀行系統通信； （3） Struts、Spring 和Ibatis：實現業務邏輯處理，創建獨立的日志模塊。
（三）系統及資金方面的安全策略在醫院和銀行應用之前需申請雙運營商雙路由MSTP 專線以實現網絡熱備份，保障了網絡穩定性；配備雙電源，硬件RAID5，兩臺服務器，雙機熱備的方案保障了服務穩定性；銀行端提供未知交易的查證機制，防止單邊帳的產生，保障了每個交易完整性；銀行與醫院HIS 之間增加了防火墻過濾，交易報文全報文加密，保障了網絡傳輸數據安全性；自助設備密碼輸入采用通過PCI 認證的密碼鍵盤，保障密碼安全性。
四、應用效果與前景
通過“先診療后結算”自助服務項目，銀行提供全面優質的資金付費服務，確保實現醫院資金的安全、高效管理，醫院優先選擇銀行的產品和服務，并為銀行推廣業務、宣傳產品提供必要的場所和渠道。此外，實行銀醫合作的先診療后結算，利用先進電子信息技術，醫院與銀行合作建設綜合自助服務系統，解決醫療服務中的排隊、繳費、打印等問題，可以改善醫療環境和醫患關系，從而達到政府、公眾、醫院、銀行的多方共贏，實現積極的經濟效益和社會效益。
（一）“先診療后結算”模式對患者的影響1、提高就診效率為了解使用銀醫一卡通情況，醫院隨即調查門診患者80例，其中使用傳統診療40 例，使用“先診療后結算”銀醫一卡通服務40 例。分析發現，使用傳統診療結算患者平均診療結算時間40 分鐘，付款次數1．67 次，平均排隊次數3．32 次，40例患者總費用約5700 元；使用“先診療后結算”銀醫一卡通服務的患者，平均診療結算時間為22分鐘，付款次數1 次，平均排隊次數1．4 次，40例患者總費用約5600 元。兩者比較發現，就診費用無顯著性差異，但就診與結算時間有明顯差別。“先診療后結算”銀醫合作項目為患者提供了比較簡便的就診流程，大大節省了就診、結算的時間。2、提升患者滿意度通過患者滿意度調查發現，使用傳統診療結算的患者，其中有18 例（45%） 滿意，12 例（30%）訴就診時間長，6 例（15%） 訴排隊次數多，4 例（10%） 訴找零錢麻煩。而使用“先診療后結算”銀醫一卡通途徑的患者，其中有38 例（95%） 滿意，3 例（7．5%） 訴就診時間長。由此可見，“先診療后結算”項目能大大提高患者滿意度。
（二）“先診療后結算”模式對醫院的影響1、提高醫院管理水平以社保卡、健康卡為載體的一卡通服務平臺建設，減輕了醫院財務窗口壓力，節約了醫療成本，大大提高了醫院管理水平，改善了醫院就醫環境。同時一卡通模式實現了病人就診信息的數字化存檔，包括處方、檢查、檢驗單、醫囑等各方面與患者相關的就診信息。復診時，只要刷卡，歷次就診信息一目了然［6］。2、強化公立醫院公益性“先診療后結算”銀醫合作項目可有效緩解患者就醫難、就醫排隊時間長、就醫過程繁瑣等問題，大大減少患者就診排隊時間，提高就診效率，是一項實實在在的便民惠民工程，也能真正體現并強化公立醫院的公益性。
（三）“先診療后結算”模式對銀行的影響銀醫一卡通使銀行業務與醫院業務更加緊密地結合在一起，是一種醫療服務和銀行服務相結合的新模式。通過銀醫平臺，銀行可以增加結算存款和中間業務收入。以建行北京市分行為例，其參與協和醫院的銀醫合作平臺之后，目前協和醫院70%的業務在建行，每年為建行帶來近20 億存款，同時還提供了500-600 萬的中間業務收入。在加深與醫院的合作后，銀行還可與醫院在資產負債、賬戶還禮、代發工資、個人金融業務等方面進行廣泛而深入的合作，也能給銀行帶來一定的經濟效益。
（四）“先診療后結算”模式對政府的影響“先診療后結算”銀醫合作模式是積極響應衛生部號召的一項重要舉措，是政府執政能力的體現，它有機整合了醫療機構與金融機構雙方服務資源，有利于充分發揮雙方資源效用的最大化，有利于推進現代化信息化新型醫療衛生服務體系的構建，有利于全面建成小康社會、建成和諧的社會主義現代化國家。五、結語銀醫自助平臺系統的應用，是銀行和公立醫院聯合推行的以病人為中心開展醫療服務的重要措施，充分響應國家相關政策，利用有效的醫療資源，對提高就醫環境、方便群眾就醫、提高醫療服務水平具有重大意義，而現有實踐表明，“先診療后結算”模式可以實現這一目標。在國家新醫改不斷深入的形勢下，綜合運用信息化手段，與金融行業進行更為深入的合作，進一步深化運用“先診療后結算”模式，不僅利國利民，還可順應大數據的時代潮流，量身定制，為患者提高新型的數字化醫療服務，不斷提高患者的就醫滿意度。
參考文獻［1］ 林文斌、莊慶人、曾國彬：參保患者門診就醫“先診療后結算”模式的探討， ［J］ ,中國醫療管理，2014．2,39［2］ 葛孟華、陳國華、俞利張：以社保卡為載體的“先診療后結算”銀醫一卡通服務平臺建設， ［J］，醫院管理論壇，2013．8，55-56［3］ 周常蓉：“先診療后結算”服務模式的實踐與思考，［J］，現代醫院管理，2013．4,45-47［4］ 蘇玉成、蔣昆、王蕊：醫院自助綜合服務系統建設策略， ［J］，醫療衛生裝備，2013．6 月第34 卷第6期［5］ 黃培：基于自助的先診療后結算方式的實踐，［J］，中國醫學教育技術，2014 年4 月第28卷第2 期［6］ 張英，探討門診“先診療后結算”模式的運行，［J］，中國衛生產業·第九卷·第一期（作者單位：浙江省紹興市中醫院中信銀行紹興分行）
