2009年，我國開始了新的醫藥衛生體制改革（以下簡稱新醫改）。對于公立醫院而言，難度最大的就是醫院管理體制改革。目前，全國公立醫院開展的管理體制改革主要包括五個方面：管辦體制、管理機制、產權制度、補償機制和監督體系。
▲▲1 管辦體制改革
管辦體制改革就是把公立醫院的所有權（政府）和經營權（醫院法人）的相分離為主要內容的改革。實際上就是醫院屬于政府，但管理醫院的是醫院的法人代表。主要有以下四種形式：一是政府新成立公立醫院管理部門，在衛生管理組織下設執行部門；二是直接在衛生管理組織下設立醫院管理機構，對所管醫院實施全面管理；三是政府委托衛生行政部門履行出資人職責；四是建立獨立的醫院管理機構，承擔醫療、國有資產管理等職能。這四種形式孰優孰劣還有待進一步發展來證明。筆者認為，前三種形式不是實際意義上的“管辦分離”，所謂的“換湯不換藥”，因為自主權仍不屬于醫院，管辦不分仍然無法避免。第四種形式的管理中心是不從屬于政府的是獨立機構，有助于整合區域醫療資源，提高資源使用效率和標準化管理。關鍵是搞好其與衛生監管部門的協調問題。目前，公立醫院管理體制改革還在摸索之中。從運行機制設計看，醫院管理機構管理公立醫院、衛生局管公共衛生服務的職責分工在實際中并不順暢[1]。
▲▲2 公立醫院管理機制改革
2.1 公立醫院法人治理結構改革
法人治理結構改革實際上就是理順公立醫院與政府、醫院管理機構、衛生部門四者之間的關系問題。目前主要采取的路徑是：醫院管理機構是醫院最高權力機關，是連接政府與醫院之間的橋梁與紐帶。其改革的核心是明確四者之間的職責，管理機構的任務是確立醫院發展戰略目標、規劃及“三重一大”等重大問題，其職責包括：保證醫院遵循所有適合于醫院的法律、法規和規章條例；保證醫院在財務上的足夠充足；聘任和考評醫院內部的主要行政負責人；評價和監控醫院提供的全部醫療服務質量；任命醫師和各類醫務人員[2]。院長負責醫院經營，抓好日常全面工作，但要在醫院管理機構的監督下開展工作。政府的角色是定期對醫院的主要黨政領導干部進行任期目標責任考核。衛生部門則是公立醫院的信息采集、評估和公開部門，主要角色是完善公立醫院各種指標的數據采集和公開發布機制，對公立醫院的各種醫療指標體系、改革措施進行考核和評估，這方面還需要聯合發改委、醫保、財政、科技、宣傳、紀檢等多個部門聯合研究制定，并在采取一定形式的信息公開，接受社會監督。
2.2 醫院運行機制改革
公立醫院雖然是政府舉辦的，非營利性的，但同樣要講科學管理、講效率、講效益、講成本。因此要引入符合公立醫院管理的市場機制和管理理念，打破“大鍋飯，不核算”的傳統慣性，用激勵為主的利益機制提高醫院管理要素的效率[3]。醫院運行機制改革有以下幾個方面：一是實行院長負責制；二是開展人事制度改革。實行全員聘用制。醫院引進人才，除了學科帶頭人等高級知識分子外，其他再新進人員都采取招聘的辦法，不享受事業編制身份，但工作一定年限后，可以轉為人事代理形式。招聘的人員與前期在編的人員實行同工同籌，以崗定薪。三是分配制度改革。主要以崗位績效工資制為主要內容。公立醫院必須改革事業單位身份。伴隨公立醫院通過全員聘任和工資制度改革，確保職工收入與醫院收支結余脫鉤[4]。主要是在人事制度改革的基礎上，按照效率優先、兼顧公平的原則改革分配制度。當前存在的醫院擴張其目的就在于自身的生存和發展，其在制定激勵機制時要統籌兼顧，要處理和把握好國家、集體和個人三者之間的利益平衡。多數公立醫院當前的激勵機制多是將各臨床業務科室（病區）單獨劃分，實行單獨的成本核算。臨床科主任享有二次分配權。這樣的做法的確能夠調動職工的工作積極性，但缺點就是只將個人收入的分配與科室效益聯系在一起，而體現不出醫院整體效益對個人收入分配的影響。在這種傳統的激勵機制下，很容易只看到本科室的收入與支出，忽略了醫院的整體效益，甚至會出現為了追求科室和個人的收入分配而損害醫院整體效益的情況。目前，一些公立醫院已經著手建立起既從醫院整體效益出發，又能充分調動起科室積極性的統籌兼顧科學激勵機制。以鄭州大學一附院為例，醫院管理部門既考慮到不僅是臨床業務科室的經濟利益，而也兼顧將各臨床業務科室的社會效益等多個指標納入統籌考慮，使個人的收人分配不僅與業務科室緊密相連，還體現出了醫院的整體效益，充分調動了職工的積極性，而且還有利于醫院長遠的、戰略性的和諧發展。
2.3 醫院管理團隊的構建
新醫改任務能否成功實現，關鍵在于是否有一個卓越的職業化、專業化的管理團隊。當前，很多公立醫院院長、副院長兼任科室主任，行政部門的負責人兼任臨床主任現象非常普遍。這種既要搞管理又要兼顧業務，無法跟上現代化醫院管理的發展要求。在這方面，鄭州大學第一附屬醫院的嘗試是，凡擔任院級領導職務者不再兼任科室主任，處室負責人實行專職管理，使醫院各級領導有精力投入到醫院整體工作中去。實踐證明，這一舉措效果良好。以院長作為核心建立起一個知識結構配置科學、年齡搭配合理、富有市場經濟意識和開拓創新能力、具有職業經理人素質的醫院管理人員班子在新時期醫院的發展中顯得較為重要[5]。新醫改背景下，研究型醫院的經營管理理念已得到各醫院的高度重視，醫院更加重視戰略意識、競爭意識、品牌意識、醫院核心價值理念及法律意識等的培養，這是保證公立醫院長遠健康可持續發展的重要條件，這也需要一支素質過硬、精通管理的專業化管理隊伍。
3 公立醫院產權制度改革
對醫院進行產權制度改革，使部分公立醫院改變所有制形式，同時鼓勵社會力量興辦醫院，形成多元化、多樣化的投資辦醫模式，使公立醫院比重適度降低，形成公立醫院與非公醫院公平競爭格局是國家新醫改的發展趨勢。我們國家很多地方已經開始了有益的嘗試。經驗表明，改革產權制度后，醫院對職工的管理、醫院的發展模式等很多方面使醫院有了更多的自主性，更加符合市場經濟的規律。民營資本的輸入雖然緩解了政府的財政壓力，促進了醫院的發展，但是大多數民營資本的經營目標是追逐利潤的最大化。一味追求市場化勢必會導致政府失靈從而影響社會穩定[6]。因此，對公立醫院產權制度進行改革，同時要配合開展對公立醫院的分類管理，只有這樣，才能形成醫療市場的多元化競爭，使醫院的發展更加充滿活力，提高效率，這有利于節省政府在公共衛生服務管理上的成本。
▲▲4 公立醫院補償機制改革
4.1 政府投入機制
公立醫院是承載人民群眾實現中國夢的重要組成部分，理應成為廣大社會公眾服務的公益性組織。政府有責任建立一個布局合理、分工明確、功能齊全、運轉良好的醫療服務體系。因為，公立醫院不僅需要完成廣大人民群眾的疾病診治服務，還要完成下鄉支農、對口支援、組建救災醫療隊等各種政府指派的任務，更要隨時承擔突發事件和重大自然災害及事故的應急救援任務，還要開展健康教育，普及疾病防治知識等。近年來，政府對公立醫院的投入逐年提高，補助政策也越來越完善，在公立醫院基本建設、尤其是重點學科建設方面的投入平穩增長，使公立醫院穩定、健康發展有了基本保障。當前，以績效為基礎的補償機制根據公立醫療機構定位和發展目標確定績效考核指標體系，并以績效考核結果為依據確定財政補償額度，將財政補貼與公益性績效評價相聯系，被研究者認為是引導醫療機構實現公益性的重要手段，在實踐中已被決策者認為是補償機制改革的方向[7-8]。
4.2 “醫藥分開”改革
新醫改之前，公立醫院的藥品收入幾乎占到醫院收入的50%。通過近幾年改革，已經逐步降低到40%左右。當前，采取的醫藥分開改革有效措施是：由政府成立獨立的藥管中心，并且受政府委托，接收公立醫院的藥品購銷權。醫院藥房不再屬于醫院，而成為藥管中心的下屬單位，使醫院與藥品經營無關。由藥管中心建立起統一的藥品采購、供應、管理和信息系統，并將藥品直接配送到醫院，藥品收入全額劃到藥管中心，同時預返還醫院藥品加成部分。衛生主管部門可以根據各醫院“合理用藥考核方案”、“藥物占收入的比例”的考核結果，對公立醫院按不同比例撥付，獎優罰劣，這樣可以提高醫院合理用藥的積極性。
▲▲5 公立醫院監督體系改革
公立醫院是政府舉辦的公立機構，除了接受政府的行政監督之外，還應接受立法監督和社會監督。
5.1 逐步完善公立醫院監督體系
公立醫院監督體系，可以采用建立向人民代表大會公開報告工作的機制（如檢察院、法院），可以定期舉辦聽證會、新聞通氣會和醫患溝通會等方式，多方面暢通公立醫院和群眾的溝通渠道。還可以建立公立醫院巡視制度、外派監事制度和稽查特派員制度，參考中紀委實行巡視制度的經驗，吸收具有豐富經驗的退休干部，作為考核評估機構的主體，向大型公立醫院派出稽查特派員或者外派監事，中央和省級政府不定期組織巡視[9]。近日，我們國家提出了建設網絡強國的目標。構建與衛生主管部門的監管系統聯網的網絡系統也成為對公立醫院監督的有效而且更為方便的形式。
5.2 完善醫療行業監管體系
在行政機構未進行大的變革，短期內需要建立衛生行政監管機構與其他部門的溝通協作機制，明確衛生行政監管機構與其他機構的合作關系[10]。目前，需要大力加強衛生相關的法律法規建設。公立醫院的監管重點是宏觀控制和監督評價，圍繞醫院的公益性建立起績效評估管理體系、醫療質量安全評價管理體系等，關鍵在于有法律制度上的保障，做到有法可依。
▲▲6 小結
醫療行業的運行規律，與其他行業相比既有共性更有個性。公立醫院管理體制改革要堅持政府主導與引進市場機制相結合的方針，要建立起有針對性的保障政策和措施，只有這樣才能促進公立醫院可持續發展。我國各地公立醫院生存和發展的環境有諸多差別，照搬照用其他地區改革的方法是不可取的。各公立醫院應該根據當地的管理體制發展概況進行充分研究的基礎上，立足于當地的現實情況，吸收和借鑒各地的可借鑒的成功經驗或措施。
參考文獻：
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作者：林恒大
