摘要：農村合作醫療不是要不要辦的問題，而是如何辦好的問題。要建立適應地方的具體實際，符合農民群眾需求的制度以及完善的制約和激勵機制。從這一要求出發，應解決好幾方面問題。
農村醫療保障由衛生服務供給體系和農村醫療保健制度兩方面構成。長期以來，合作醫療是我國農村醫療保健制度的主要形式。它是整個社會保障制度的重要組成部分，是農民生命質量提高、生存、生活發展的基本前提。然而曾經取得較大影響的農村合作醫療制度，由于各方面的原因，經歷了一度的輝煌后，又逐漸走向了衰落。在農村，農民的醫療保障變成了“各人自掃門前雪”的狀況。合作醫療為什么會失敗？能否恢復?什么是目前可行的農村醫療保障制度?這一系列問題一直為政府和大眾所關注。為此，我們組織人員，采用對機關工作人員、普通農民、村干部、鄉村醫生進行座談、實地走訪以及發放調查表等形式，就麗水市合作醫療開展情況以及為何不能發展壯大問題進行了調查和初步分析，并提出今后重建新型合作醫療應首先解決的一些問題。
一、麗水市農村合作醫療實施和發展情況：
我市農村合作醫療興于六十年代末，1968年毛澤東同志批準推廣湖北省長陽縣長樂公社創辦合作醫療的經驗后，農村合作醫療在全國推開，我市也很快實現了“一片紅”。但沒幾年就逐漸萎縮。1976年后，中央提出恢復發展合作醫療，各地紛紛下派工作組，全面進行宣傳發動和指導，推動面上工作，很快又實現了第二次“一片紅”。因原有合作醫療很大程度上靠政治運動的推動，沒有完全按照群眾的意愿興辦，加上制度不夠完善，管理機制和思想觀念沒有跟上農村經濟體制改革的步伐，不久又一次迅速走向衰落。1997年中共中央、國務院頒布了《關于衛生改革和發展的決定》，指出要“穩步推行合作醫療保健制度，為實現人人享有衛生保健提供社會保障”。于是，各地逐漸掀起了對傳統的合作醫療制度進行改革的高潮，重建新時期的合作醫療制度。1998年1月4日當時的麗水行署在遂昌召開全區合作醫療工作現場會，要求各縣（市）當年內選擇1-2個鄉鎮開展合作醫療試點。確定了我市農村合作醫療保障制度的覆蓋面，要求1999年各縣（市）必須有30%鄉鎮開展農村合作醫療。此后，各地均成立了領導小組，以加強對農村合作醫療的組織和管理。并由當地衛生局制訂和組織實施《農村合作醫療實施辦法》。在各級政府的重視和有關部門的共同努力下，我市農村合作醫療有了不同程度的發展，參加人數不斷增加。1998年初麗水、青田、遂昌、龍泉、縉云等六個縣（市）開始了試點工作，隨后，慶元、景寧、云和等三個縣也開展農村合作醫療工作。1998年試點時麗水、遂昌、青田3縣，5個鄉鎮，12個行政村，4301人參加合作醫療，1058人次享受合作醫療報銷，報銷最多為1500元。然而，由于種種原因，我市農村合作醫療尚未全面鋪開就夭折了。時至今日，全市參加合作醫療的人已經是鳳毛麟角，全市的合作醫療覆蓋率不到百分之一。據統計，全市2002年底止，繼續實施村級大病合作醫療的只有4個縣的23個鄉鎮（村），20906人。絕大部分的農民是自費醫療，由此帶來的問題是：全市患病農民中因經濟困難而得不到及時治療的有51.58%，因經濟困難應住院而未住院的有46.88%，因經濟困難住院病人中途出院的有50.98%。貧困戶中因病致貧、因病返貧的占43.75%。
我市各地農村合作醫療的形式很多，差異很大，組織管理模式、資金的籌集和標準、補償辦法等方面都因各地的情況不同而不同。
組織管理形式方面有村辦、鄉辦、鄉村聯辦等類型，以村辦為主。一般做法是，以村為單位成立合作醫療管理機構，制定本村的合作醫療管理辦法，并負責資金的籌集、使用和管理。每村設有衛生室或醫療站，以滿足農民就近看病的需要，且醫療費用低廉，有些地方可適當減免檢查費。對村衛生室（站）不能解決的病人，可轉到鄉鎮衛生院或縣以上醫院就醫。看病、住院的費用按規定的比例報銷。
由于各地經濟狀況不同，資金籌集標準、方式差異很大。本著以農民自愿參加，體現互助共濟的精神，按以需定支的原則，建立國家、集體與個人共同投入的機制，主要以農民個人投入為主，集體扶持，政府支持。總的籌資標準為每人每年15-25元。農民個人出資額一般在20元，遂昌、慶元、景寧、縉云等縣財政給予了一定的補助，其中慶元最高，每人每年補助8元；村集體補助額視各地的集體經濟情況而定，最高的是縉云縣，每人每年補助5-15元；蓮都區政府、村集體沒有出資。對于農民個人出資的款項，有的縣采取委托村雙委的方式收取，部分縣采取衛生院、鄉政府工作人員直接到村、農家的方式收取。
無論采取什么形式，各地合作醫療都有著與籌資的水平、醫療水平、管理水平相適應的補償規定和做法。①縉云縣。門診報銷比例：村、鄉及縣以上20%-30%不等。住院費實行分段報銷，比例為20%-40%，報銷最高額為2000元。②蓮都區。村、鄉、中心衛生院（室）就診報銷比例15%-20%，縣級以上醫院門診不予報銷，住院治療報15%，全部累計報銷封頂線為1000元。③景寧縣。醫療費用不論門診、住院都實行分段報銷，比例20%-30%。200元起報， 3000元封頂。④慶元縣：根據籌資金額、住院人數（住院醫療費500元以上）及住院總費用，經縣初保辦、村合作醫療領導小組研究，本著“量入為出、公平受益、風險共擔”的原則，提取總額按比例給予補償。⑤遂昌縣。門診藥費不予報銷，給予適當減免各種檢查費，住院醫藥費報25%。其他縣（市）確定的保障范圍和比例與上述五縣雷同。
二、我市農村合作醫療難以鞏固和發展的原因分析
總的來說，農村合作醫療制度在各個發展階段，發揮了其政治、經濟和農民保健方面的重要作用，一定程度和范圍內解決了農村缺醫少藥和農民因病致貧、因病返貧的問題，減輕了農民看病費用的負擔，受到群眾的歡迎和支持。但是，我市推進農村合作醫療的工作還存在許多困難和問題，影響其鞏固發展的原因是多方面的，主要有：
-----大環境或政府方面的因素
農村經濟體制改革導致合作醫療失去存在的基礎。隨著農村集體經濟的解體和家庭聯產承包責任制的建立，以集體經濟為依托的合作醫療失去了賴以存在的基礎。一是原來“村提留”可用于合作醫療補助的政策相應取消。二是目前許多集體企業轉制為民營，合作醫療就失去集體經濟資助的經濟基礎。加上政府補助不及時、不到位，籌資渠道由以前的國家、集體支持轉向了純粹以個人為主，這對已經習慣了“免費用餐”的人來說，要靠自己出錢來實行自我醫療保障是難以接受的。
管理體制不順，不能有效控制基金支出和制度的運行成本。以往的管理機構是各地的合作醫療管理委員會，該組織實際上掛靠在當地鄉村醫療機構，沒有配備專門的管理人員，工作無人抓。合作醫療費由鄉村醫療機構收，也由鄉村醫療機構花，從管理方來說要控制費用，從服務方來說要“刺激消費”，增加醫療機構的收入，這種“變臉人”的角色使鄉村醫療機構處于兩難的境地。眼下多數地方開始實施的新型合作醫療改由衛生行政部門來組織管理和實施，同樣存在上述問題。再則城鎮職工的醫保由社會保障部門負責，新型農村合作醫療由衛生行政部門負責，用兩套機構和人員干同樣的事，存在重復建設、重復投入問題，無疑是勞民傷財的事。
政府投入不足，不能提供良好的醫療服務設施。鄉鎮及以上的醫療機構屬于政府舉辦的非營利性醫療單位，不僅負責農村的基本醫療服務，同時也擔負著基層公共衛生管理等任務。由于我市是經濟欠發達地區，財政屬“吃飯財政”，政府對衛生事業的投入相對不足。2002年全市財政預算內安排的衛生事業費僅占財政預算支出的2.1%，而對農村衛生院的補助更是微乎其微，客觀上制約了我市農村衛生事業的發展，進而影響到為廣大人民群眾提供良好的醫療服務環境。
醫藥市場管理混亂，不能使農民得到實惠。目前，藥價虛高仍然存在，藥價改革以及實行藥品招標采購制度的確使許多藥品的價格降下來了，但是，價格降下來了的藥在許多醫院出現斷貨現象——供應商不供藥了，藥價降低的實惠，老百姓并沒有真正得到。市衛生局近年來每年組織2次藥品招標采購，由于價格低，無利可圖，廠家常常不按照招標的要求提供中標藥品，藥品集中招標采購制度只是流于形式。一些價格低、療效好的老藥無人投標，廠家也不生產。不少生產廠家將銷路好、價格低的老藥改變劑型、添加無關緊要的成分后，進行新藥審批，以高出幾倍的價格重新投放市場。醫藥市場管理混亂，特別是有關部門對新藥的審批和定價方面把關不嚴，造成各個醫院、診所所進藥品的途徑、品種與質量不同，由此帶來成本的不同，個體診所的藥品價格一般比鄉鎮衛生院的要低。農民在鄉鎮衛生院看病時獲得的利益，可能比不上在個體診所的多。合作醫療在現實的環境中失去了存在的價值。
-----醫療服務供給方因素
設施落后、利用率低使得基本的醫療服務難以到位。鄉鎮衛生院的基礎設施建設落后，無法開展正常的業務工作，不能滿足診治農村常見病、多發病以及預防保健等服務的要求。從走訪的幾家衛生院來看，普遍存在房舍簡陋、設備陳舊、技術落后等情況，設備的利用率也相當低。經衛生部門統計，全市現有鄉鎮衛生院332所，其中仍使用老三件（聽診器、體溫計、血壓計）的有117所，占35.2%。農村衛生院的病床使用率不足20%，大型醫療儀器設備的利用率非常低，如心電圖每臺年檢查次數云和縣為6.6次，慶元為7.59次；B超每臺檢查次數云和為5.2次，慶元為46.54次；X光機每臺年檢查次數云和為3.5次；慶元為57次，醫療設備基本處于閑置狀態。此外，鄉村衛生醫療機構基本沒有專職從事公共衛生服務的人員，在農村缺乏一些基本的衛生保障服務，比如婦幼保健服務，一些傳染病和慢性非傳染性疾病沒有得到有效控制。邊遠山區的基本醫療和預防保健工作還沒有在真正意義上得到加強。就算是少數農村有這方面的服務，也不能滿足需求。因此，在醫療資源被嚴重浪費的同時，基本醫療條件卻無法滿足。使農村看病難、住院難現象甚為普遍，離真正滿足醫療需求還有相當距離。
衛生工作人員少、素質低，不能滿足農民的醫療保健的需求。2001年全市農村衛生院的工作人員2308人，占全市農業人口比例為0.11%，醫師比例更少，約為0.05%。從學歷結構上看，本科以上的占0.28%，大專占5.90%，中專占43.35%，高中以下占50.47%。從業務職稱來看，主任醫師占0.18%，主治醫師占7.35%，住院醫師38.7%，其余為醫士以下。可見，鄉鎮衛技隊伍嚴重缺乏，且素質不高，專業技術水平偏低，無專業學歷的人員占到一半，不能滿足農民的醫療保健的需求。再者，醫生隊伍就業壓力不大，大紅包、看醫生臉色行事現象非常嚴重，醫生服務態度有待進一步改善。
-----醫療服務需求方因素
醫藥費用的飛速上漲和報銷費用偏低使農民失去參保積極性。醫藥費用的上漲速度快于同期GDP的上漲速度是人所共知的事實，尤其是縣級以上醫院的住院費用。由于我市地處偏遠山區，經濟發展落后，籌資水平不可能很高，而且統籌單位多為行政鄉、村，參保人員規模不大，基金的規模不大，由此導致保障水平低下。每次看病報銷幾元到幾十元，最高封頂也就3000元，這對于農民個人因大病醫療所支付的醫療費用而言是九牛一毛，改變不了大局，對農民生活的改善作用也很有限。對不少農民來說每生病住院一次，其費用遠遠超過自身一年的收入。“救護車一響，一頭豬白養”，許多農民的醫療問題無法切實得到保障。當然繳費不高，所享受的“待遇”也相對較低。但是過高的繳費，對貧困山區的農民來說能負擔的起嗎？
思想觀念陳舊，與時代的發展格格不入。就大部分農民來說一是健康投資觀念陳舊。由于他們受教育的程度偏低，對醫學領域知之甚少，自我保健意思和求醫方式都較為落后。一些農民盡管相信合作醫療的好處，卻還是不愿意參加合作醫療。而且存在寧肯花錢搞迷信活動，也不愿繳納合作醫療費的現象。一些農村辦合作醫療沒錢，但要蓋個寺廟、祠堂什么的，籌資根本就不是問題，而且遠遠超過繳納合作醫療的費用。這也是個值得我們深思的問題。二是互助觀念淡薄。合作醫療和其他保險一樣，都遵循和體現互助共濟原則，體現一人有病眾人幫。然而我們在調查座談中了解到，不少農民有這樣的說法：我一年到頭都不生病，繳了錢得不到好處，干嗎要交這些錢？等需要的時候再交也不遲。試想，如果參保的人都想通過參加合作醫療取回不低于保費的補償，何來共濟。
參保人數減少使合作醫療發展難以為繼。合作醫療的對象是農民，由于各地政府積極鼓勵農民下山脫貧，在城鎮購房可申報戶口，農民“離土不離鄉”的勞務方式等等，使得一部分農村人口流向城鎮或中心集鎮。同時，由于我市鄉鎮企業不發達，勞動力就業機會不多，不少青壯年勞動力以外出打工或經商為主，這些變化最終造成農村人口減少了，農業人口更少了。據第5次人口普查表明，全市有30多萬人長年在外工作和生活，村里剩下的是多病的老人、婦女和兒童，對合作醫療的直接影響是實際參保人數少了，年老體弱的多了，加上環境污染等因素，病種也產生變化，大額醫療費用人數增多，共濟能力相對減弱。在籌資標準不可能大幅提高的情況下，對合作醫療基金造成的壓力是可想而知了。蓮都區麗新鄉1998年試點時有880人參加合作醫療， 1999年參加人員減少到550人，而2000年參加人員只剩下199人，且都是多病的老人和婦女。試點當年基金收支有結余，以后則連續出現虧損。
三、建議：
因病致貧、因病返貧仍是影響農民脫貧致富的主要原因。從合作醫療縱向的歷史和橫向的現實情況來看，在新的條件下，其運行在大部分地方是不成功的。但是這并不表示農村不需要醫療保障制度。今年初，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，要求各地到2010年實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，這是黨中央、國務院為解決廣大農民群眾，尤其是特困農民看病難問題，防止因病致貧、因病返貧的一項重大決策，是全面建設小康社會的必然要求。因此，農村合作醫療不是要不要辦的問題，而是如何辦好的問題。目前對整個國家來說，要加快衛生體制改革步伐，避免醫療保險制度改革“單兵突進”的局面。就我市而言，所面臨的是一個具體制度的選擇和操作問題，其核心是要建立適應地方的具體實際，符合農民群眾需求的制度以及完善的制約和激勵機制。從這一要求出發，首先應解決好以下幾方面問題：
合作醫療類型（補償方式）的選擇問題。目前可選用的類型主要有：
1、風險型即大病統籌型。不建個人帳戶。支付范圍僅限于大病、大額醫療費用或住院醫療費用，按方案的規定比例報銷。特點是：有利于降低大病患者或慢性病患者的經濟風險，減輕因病致貧，但受益面較小。
2、福利型即個人帳戶型。只建個人帳戶，由政府和個人出資組建。支付范圍僅限于小額醫療費用或門診醫療費用。發生醫療費用按規定的比例報銷，直至個人帳戶用完為止。其特點是受益面廣，有利于提高參加者的積極性，但不利于降低大病患者的經濟風險，不能有效解決因病致貧。
3、綜合型即大病統籌、個人帳戶、商業保險結合，籌集的資金按一定的比例分成三部分。參保者門診醫療費用由個人帳戶解決，住院醫療費用由統籌部分解決，超過封頂線部分由商業保險解決。特點是與城鎮醫保接近，受益面大，可有效解決患病人員的經濟風險和因病致貧問題，但收費較高。
從我市實際出發，起步階段應當先選擇風險型補償方式。隨著社會經濟的發展和農民收入的提高，家庭經濟實力的增強，再過渡到綜合型。
體制問題。應建立由政府牽頭，衛生、財政、社保、民政等相關部門參加的合作醫療管理協調小組，明確由社會保障部門來具體組織實施農村合作醫療工作。因為他們在城鎮醫保制度實施中已經積累了一定的管理經驗，且國家也投入了一定的財力、物力。而衛生部門只需在提供醫療服務，解決廣大群眾就醫問題，進一步提高醫療水平是上發揮職能作用。只有這樣才能節約合作醫療制度的運行成本，也為將來實行城鄉統一的醫療保障制度提供組織管理基礎。
責任問題。以往合作醫療的失敗，很大程度上是職責不明造成的。為確保農村合作醫療工作的落實和制度持續有效地運行，加大工作力度，應制定工作責任制，由各鄉鎮政府與縣政府簽訂全面建立和完善農村合作醫療保障制度責任書，明確合作醫療的組織領導、宣傳發動、資金的籌集和使用管理等方面的工作，落實責任單位和責任人，縣政府每年對鄉鎮進行一次檢查考核，把完成任務的情況列入工作綜合考評內容，與干部實績掛鉤，確保該項工作的順利完成。
籌資問題：建立農村合作醫療制度，籌資是關鍵，也是最困難的環節。我市經濟基礎較差，財政困難，應遵循政府推動、多方籌資的原則。采取以個人出資為主、集體扶持和政府資助相結合的籌集的機制。個人投保資金以戶為單位，籌資標準占其收入的1%-2%為宜。個人和政府出資額原則上按1：1比例確定。農村五保戶、低保戶、特困殘疾人等困難群體的個人出資部分由當地政府解決。對于人均籌資標準，我省規定年人均不低于30元，目前某些發達地區高過此標準一倍以上。我市作為貧困山區，受人均收入及政府財力影響，籌資標準不宜過高，以30-40元為妥。這樣做不會給農戶帶來太大的經濟負擔問題，有利于調動農民參加合作醫療的積極性，讓農民實實在在受益。另外，我省規定籌資層級以縣為單位，參加人員最終要達到90%以上。綜合省內外的經驗和做法，合作醫療實施初期參加人員應達到70%以上，以后逐年提高。在具體實施過程中各地還應根據當地實際情況，測算并確定人均籌資額度、籌資總額、參保面、補償標準、受益面以及基金支付的風險程度，保證基金收支平衡。通過增大基金的規模，提高基金抗風險的能力。
農村基層衛生組織建設問題。隨著初級衛生保健工作的推行，農民群眾的醫療保健需求正逐步提高。要按照區域衛生規劃的要求，調整和優化農村衛生資源，健全和鞏固農村醫療衛生網，合理確定鄉鎮衛生院的數量和布局，每個鄉鎮設置一所由政府舉辦的衛生院，并根據鄉鎮衛生院基本設施配置標準，以及服務人口、項目和醫療需求，核定機構規模和人員數量。通過加強衛生技術人才的培養，全面提高人員素質來提升醫療服務質量，為廣大農民群眾提供優質的醫療和預防保健服務。鄉鎮衛生組織是開展合作醫療工作中衛生服務的承擔者，辦好合作醫療，各級政府就應在資金上對農村有所傾斜，增加衛生投入，建立政府財政對農村醫療服務合理、穩定的經費投入機制。主要包括：疾病預防和控制、婦幼保健、衛生監督和健康教育等公共衛生工作方面的投入，基本醫療服務方面的投入，衛生事業發展以及新型農村合作醫療制度建設方面的投入。促進農村基礎衛生保健設施的完善，為合作醫療穩健發展提供良好的支持條件。
組 長：孫天宇
成 員：鄭 偉 徐 宏 徐禾青
執 筆：鄭 偉
