摘要：公立醫院債務的形成，與醫院的盲目擴張和重復建設有著一定的關系，綜合各種因素，做好醫療衛生機構的結構布局統籌規劃工作，制定公立醫院發展規劃。
公立醫院是我國醫療服務的主體，擔負著醫療救治、醫學科研和人才培養、應對突發公共衛生事件等重任，是實現政府保護人民健康、維持醫療公共服務均等化政策目標的主要載體。改革開放以來，我國衛生事業快速發展，公立醫院也在迅速地擴大建設規模，改善就醫條件，提高醫院綜合實力。隨著社會主義市場經濟體制的確立和醫藥衛生體制改革的不斷深入，醫療行業的競爭不斷加劇，公立醫院需要應對外部醫療市場競爭和衛生公益職責履行的雙重壓力。在面臨資金自我積累緩慢、財政補償機制不順的境況下，債務融資就成為公立醫院擴張發展的必然選擇，并且隨著債務的逐漸積累所帶來的償還風險和壓力而受到關注。公立醫院債務作為政府性債務的重要組成部分，也是國家審計關注的內容。本文在審計機關開展相關審計實踐的基礎上，對于公立醫院負債發展中存在的問題進行了分析，提出了相應的對策。
一、我國公立醫院負債發展存在的問題
在市場經濟條件下，公立醫院作為獨立經營的實體，也具有其他經濟實體的一般特征，與其他經濟主體發生業務往來，追求規模的擴大和實力的增強，債務融資也是其正常的經濟業務。通過向銀行等金融機構負債融資，已經成為一般情況下我國公立醫院，特別是地方公立醫院尋求規模擴張和條件改善的首要選擇，公立醫院負債經營、債務水平連年提高已是一個全國性的普遍現象。根據衛生部網站發布的統計年鑒，2004年公立醫院負債規模為1401億元，資產負債率為26.16%。到2010年，負債總額近5113億元，資產負債率提高到31.24%，縣級公立醫院資產負債率則達到了36.7%。
通過審計機關近幾年進行的政府性債務審計、財政財務收支審計及延伸審計、醫療衛生情況審計調查等審計活動，了解公立醫院債務狀況，可以歸納出當前我國公立醫院負債發展主要存在以下問題：
1、公立醫院債務風險增大
公立醫院是指經濟類型為國有和集體辦的醫院，其中政府辦公立醫院占比約70%。根據衛生部網站資料，截至2013年6月，我國共有公立醫院13 414個，占到全部醫院數量的55%以上，承擔了大量的醫療科研任務。在國家加大對醫藥衛生事業投入和民眾更加重視身心健康的背景下，公立醫院開始大量投入資金謀求發展，在硬件設施方面多表現為門診急診辦公樓的新建和改擴建、先進醫療設備器械的引進采購等，長期基建借款增加。衛生部的2012年《縣級公立醫院經濟運行研究報告》也顯示：2010年縣級公立醫院長期債務規模達到658.5億元，其中基本建設和設備負債占73% 。隨著固定資產的購建完工投入使用，多數醫院逐漸進入了還債高峰期，債務壓力加大，這些債務最終可能成為事實上的政府債務，增加未來政府財政支出和運行財務風險。審計署2011年全國地方政府性債務審計結果指出，部分地區醫院債務規模大、償債壓力較大。截至2010年底，3120家公立醫院有政府性債務977.74億元，其中有230家醫院2010年政府負有擔保責任的債務和其他相關債務的借新還舊率超過50%，當年借新還舊償債額為95.29億元，有575家醫院存在債務逾期現象，逾期債務為30.42億元。這一問題在地方醫療衛生機構更為突出。農村醫療衛生服務體系審計調查發現，部分縣級公立醫院當年償還債務本息總額超過了當年業務收支結余，部分醫院甚至已無力償還債務。而就目前的財政運行情況看，存在問題之一就是財政收入增速放緩特別是中央財政收入增速低、收支矛盾突出。這意味著政府未來承擔債務的能力存在著更多的不確定性。公立醫院政府性債務已經成為我國政府性債務中一個不容忽視的問題，關注公立醫院債務，揭示、協助控制公立醫院債務風險，是國家審計維護國家經濟安全的體現。
2、過度負債成為推動公立醫院改革的不利因素
2009年，關系全民利益的醫藥衛生體制改革開始起步，重點進行基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、基本公共衛生服務逐步均等化、公立醫院改革試點五項改革。公立醫院改革是其中難度最大、任務最為艱巨的一項，圍繞政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開進行體制機制創新，其內容涉及落實政府辦醫責任、推進補償機制改革、控制醫療費用增長、建立現代醫院管理制度等多個方面。在目前公立醫院普遍負債建設的情況下，公立醫院負債問題能否正確處理，已經成為推進醫改政策實施、影響醫改成效的一個重要方面。建立法人治理結構和運行機制、實行院長負責制，是公立醫院改革的首要任務，公立醫院債務的形成與償還體現了政府及有關部門、醫院管理局、公立醫院之間的醫院融資財權和財務管理職責的分配，其實質是國家所有權、公共所有權和經營管理權之間的關系。目前，公立醫院的融資權分配關系并沒有適應醫改的要求。同時，公立醫院債務問題涉及改變以藥養醫、體現公益性、緩解看病貴的醫改突出問題。在實行藥品購銷零差價的政策下，醫院收入結構的改變不僅將直接影響債務的償還能力，而且在財政補償機制不健全和醫療服務價格不盡合理的情況下，難以真正打破以藥養醫的收入格局。據測算，完全取消藥品加成后，公立醫院將減少700多億元的藥品銷售收入，影響著醫院的現金流動。理順公立醫院債務中反映出的各方關系和解決公立醫院債務負擔問題，是推進醫藥衛生體制改革以及公立醫院改革的重要內容。
3、公立醫院的債務拖欠有損經濟交易中各方的正當利益
公立醫院債務不僅涉及公立醫院的發展和貸款金融機構的利益，而且還會牽涉到醫院工程施工方、醫療藥品器械供應方和患者的正當利益。公立醫院債務負擔過重，會導致醫院長期拖欠施工方工程款，引起糾紛和訴訟。部分地方財政收支審計延伸調查發現，有些公立醫院因為資金緊張、基建還款壓力過大，導致拖欠日常的醫療藥品器械采購款，產生“三角債”問題，影響供應方的正常生產經營活動。另外，在債務負擔過重的情況下，醫院會產生過度檢查過度醫療的動機，以獲得更多的醫療收入，增強還款能力，無形中增加了患者負擔，成為看病貴的推手，這與醫藥衛生體制改革所期待的結果將背道而馳。
二、國家審計視角下規范公立醫院負債管理的對策
如何化解公立醫院債務風險，是當前一些地方政府面臨的重要問題。在公共財政和醫院經營收入無法完全承擔公立醫院發展的情況下，債務融資仍將可能成為其資金的重要來源。國家審計依據審計成果，以專業性和信息優勢，進行機制體制方面的分析，從促進醫改進行、推動公立醫院良好發展、保障民生的高度提出可行的建議。
1、合理分配公立醫院的融資權
根據政事分開、管辦分開的醫改要求，衛生部門主要行使行業管理職能，另成立醫院管理局，將原來分散在衛生、財政、發改、組織、人事等部門的行政管理權賦予醫院管理局，由其履行出資人的職責，對公立醫院行使運營監管職能。設立專門的醫院管理局集中統一公立醫院的管理職能，也是世界各國對公立醫院普遍采取的監管方式。公立醫院則建立法人治理結構，由公立醫院院長行使醫院的經營管理職責。一方面，政府、醫院管理部門和公立醫院之間形成了委托——代理關系。根據委托代理理論，所有者和代理人之間存在著信息不對稱和道德風險。另一方面，這種關系同樣擺脫不了國有出資人缺位的弊端。從理論上講，醫院管理局作為出資人身份，具有融資決策權。但在事實上，作為全部公立醫院出資人的醫院管理局，遠不具備對醫院實際經營情況的信息優勢，而且醫院管理局本身的構成就代表了來自各方的不同利益。如何在相關各方之間進行醫院監督管理決策權的合理分配，構建明晰的權責關系和有效的激勵約束機制，是穩步推進公立醫院改革、真正建立法人治理結構的基礎。當前正在大力實行縣級公立醫院改革試點，國家審計在開展相關審計活動的同時，更加關注從公立醫院的管理體制以及建立可持續的籌資制度方面進行深入調查分析，以從根本上規范醫院債務的形成，控制政府債務的風險，同時又推動公立醫院改革的順利進行。
2、分類規范公立醫院的債務融資
當前規范公立醫院債務的政策規定有《醫院財務制度》、《關于公立醫院改革試點的指導意見》等，這些規范基本都采取了將公立醫院債務融資置于政府控制之下，限制公立醫院自行債務融資的措施。在政府性債務不斷增長、公立醫院債務化解形勢比較嚴峻的情形下，這些措施對于控制政府性債務風險、減少部分公立醫院的盲目發展具有重要意義。從長遠看，基于公立醫院改革的推進和未來發展，這些規范仍有待完善，況且根據醫院財務制度，公立醫院仍然可以借入流動資金借款，通過借新還舊的形式，變相增加政府性債務。在政府性債務審計中，這種實質性的政府性債務是審計需要關注的問題之一。從財務管理的角度來說，一個經營實體是以其資產對其債務承擔責任的，其財務狀況是融資的基本條件。由于醫療資源配置和競爭優勢的差異，不同醫院的理財能力和償還水平存在不同。在審計實踐中也發現，屬于政府性債務的醫院負債，很多仍然是由醫院以醫療業務收入正常進行了償還，并沒有最終形成事實上的政府債務，而有些醫院則不能按期償還，引起了拖欠。政府應對公立醫院實行負債分類管理，并建立償債風險預警機制。對于有著經營業務的公立醫院的負債，應在總體上嚴格控制公立醫院貸款行為的基礎上，按照不同醫院的財務狀況和償債能力進行分類管控，既促進公立醫院的發展壯大，又嚴格控制不良債務的產生。
3、進一步強化政府的財政責任
一是強化政府的財政補償責任。公立醫院補償機制包括政府財政補償、醫療保險支付和個人付費。世界上大多數國家，政府預算撥款都是公立醫院補償的主要來源。基本醫療衛生是公共產品，具有公益性的公立醫院是當前人民健康服務的主要提供者。我國的醫療衛生服務格局決定了政府主導的衛生投入機制。我國政府衛生支出占財政收入的比重，1990年為6.07%，占GDP比重為1%，經過中間若干年的不斷下降，兩個比例開始分別回升到2009年的6.31%、1.41%，2010年的6.35%、1.43%。醫改指導意見要求：要提高政府衛生投入占經常性財政支出比重。我國政府衛生投入仍有待進一步提高。公立醫院補償一直存在著政府投入責任不明確、財政投入不到位、補償政策不穩定以及財政投入缺乏有效監管等問題。相對中央財政，醫院補償不足主要是地方政府資金落實責任不到位。審計署農村醫療衛生服務體系建設情況專項調查發現，在縣級醫院的財政補償中，相關地方政府未對縣級醫院建立穩定的財政補助機制，在投資項目建設中轉嫁資金配套責任，醫院改擴建或遷建主要靠自籌，是縣級公立醫院債務形成的主要原因。
二是強化政府的債務履約責任。在政府性債務審計中發現，一些地方政府存在不履行或不完全履行債務承諾責任的情況。比如，政府承諾對醫療建筑設施基建借款還本付息的債務，只進行了利息的償還，而對于還本，則一直不予兌現。這不僅打破了醫院的正常財務預期和資金安排，還嚴重影響了政府的公信力。地方政府應當強化自身的責任意識，將已經承諾的債務視為必須履行的義務，按照經濟交往的原則及時足額地給予償還。
4、加強公立醫院發展的統籌規劃
有些公立醫院債務的形成，與醫院的盲目擴張和重復建設有著一定的關系。相關專項調查中表明，由于地方政府缺乏合理規劃，部分醫院存在超標準、超概算、超規模建設問題。一些醫院沒有認真預測分析當地可能的醫療市場容量就開工建設，某些縣級公立醫院建設擁有上千張住院床位的住院大樓，一些單價幾千萬元的大型設備超標、閑置，導致完工后沒有足夠的病源收回投資，引起債務償還風險，最終也成為政府性債務，給當地財政帶來壓力。從公立醫院改革與管理的國際經驗看，進入21世紀以來，在許多國家重新強調衛生系統整合和規制的理念影響下，政府加強了對區域衛生規劃，優化資源配置，維持資源平衡。在我國公立醫院的建設發展中，政府部門承擔著制定醫療衛生事業發展、對醫療機構進行全面監管的職責。公立醫院的擴張，與地方的經濟發展水平、人口規模、已有的醫療資源分布和結構、醫療人才培養等各方面都有著密切的關系。作為政府部門，必須綜合各種因素，做好醫療衛生機構的結構布局統籌規劃工作，制定公立醫院發展規劃，明確不同層級公立醫院的功能定位、數量規模、布局結構和主要醫療資產配置標準，有序開發建設和整合共享醫療資源，防止過度競爭和實現規模經營，使醫療機構的配置既滿足人民群眾對就醫服務的需要，維護基本醫療服務的公平性和可及性，引導公立醫院穩步健康發展。
5、為社會資本進入醫療領域提供更廣闊的空間
社會資本是醫療衛生事業發展的重要力量，非公立醫療衛生機構是社會醫療衛生體系的重要組成部分。在堅持公立醫療機構為主導的前提下，政府應創建適宜的政策環境，積極促進非公立醫療衛生機構的發展，鼓勵社會資本興辦非營利性醫療機構，形成多元化合作競爭的醫療衛生資源格局，滿足不同人群的就醫需求，同時積極穩妥地將部分公立醫院轉制為民營醫療機構。2004年，我國非公立醫療衛生機構資產占全部醫療衛生機構資產不足5%，2010年，這一比例仍不足8%，非公立醫療衛生機構尚存在相當大的發展空間。引入社會資本，發展非公立醫院機構，可以減輕政府辦醫的負擔，增加政府財政收入。同時，引導社會資本參與部分公立醫院的改制重組，對于醫院醫療收入不足、政府償債財力有限的地方，也不失為政府化解公立醫院債務的一個可嘗試的選擇。
公立醫院的債務并不是一個單純的化解問題，也不只是簡單地實行嚴格的控制。公立醫院負債，是我國醫療事業發展中必然出現的情況，公立醫院債務的實質是政府與公立醫院所承擔的公益性責任的分擔。通過審計活動弄清包括公立醫院在內的政府性債務的規模結構用途，在國家對政府性債務進行管控的宏觀政策基礎上，正確認識公立醫院債務問題，明確政府和公立醫院之間的權責配置，理順治理、補償和監管機制，制定相關的管理規范，維護國家經濟安全和推進醫藥衛生體制改革。
主要參考文獻：
1、于小龍、魯菲、葛軒，公立醫院擴張，財經國家周刊，2011 第20、21期
2、財政部部長樓繼偉向全國人大常委會匯報預算執行情況：加強高風險地方債監管 嚴控新增債務，第一財經日報，2013年8月29日，第三版
3、中國醫學院、醫學信息研究所、衛生政策與管理研究中心，公立醫院改革與管理國際經驗研究，2011年7月
4、孟慶躍，全面取消以藥補醫需多方聯動，中國衛生，2009年第3期
作者陸曉暉 單位：審計署審計科研所
