新醫改下強化公立醫院總會計師職責的實踐與探討
金明廣 陸富生
作為衛生行政主管部門委派的醫院經濟運行管理和財務會計工作的負責人，醫院總會計師的職責是協助單位主要行政領導工作，促進與監督醫院的經濟運行，組織領導本單位的財務管理、成本管理、預算管理、會計核算和會計監督等方面的工作，參與本單位重要經濟問題的分析和決策。新醫改對醫院總會計師提出了許多新的挑戰，本文就如何在新醫改背景下做好總會計師工作進行一些探討。
新醫改背景下強化總會計師的職責，充分發揮總會計師的支持與監督作用，完善醫院的經濟運行及管理機制，探索均次費用控制的有效路徑和策略，實施財務精細化管理等措施，可以有效遏制醫療費用的過快上漲，較好地控制均次費用和成本。這對于提高醫院經濟管理水平、保障醫院公益性具有重要的作用。
一、新醫改對醫院總會計師的挑戰
在競爭日益激烈的市場環境下，公立醫院既要體現公益性，適應改革和發展需要，又要提高醫院自身的生存能力和競爭力，確保醫院持續穩定地發展。如何切實做到這一點，對作為醫院經濟運行管理和財務會計工作負責人的總會計師形成巨大的挑戰。
（一）堅持公立醫院公益性的挑戰
公立醫院是政府利用公共稅收資金出資舉辦的，是政府行為的組成部分和延伸。政府的目標就應當是公益性，并通過舉辦公立醫院把這種目標賦予公立醫院。公立醫院改革是國務院確定的近期醫藥衛生體制改革的重點內容，堅持政府主導和公益性方向是本次醫藥衛生體制改革的基本要求。新醫改方案的出臺，使我國公立醫院的外部環境發生了重大的改變，舊的經營模式已經不適應新環境的變化發展。醫院管理者如何在新的環境下進行管理創新，關系到公立醫院的發展大局。新醫改要體現公益性的要求，對現行醫院財務管理制度必然產生重要的影響，從公立醫院經濟運行管理的角度對公立醫院強化公益性的路徑進行探索與研究已經成為醫院總會計師的主要任務。
（二）控制醫療費用過快增長的挑戰
近年來，看病難、看病貴問題是人民群眾反映強烈的熱點、難點問題，如何控制和制約醫療費用過快增長已逐漸成為政府和社會各界日益關注的一大社會問題。早在2007年醫院管理年活動中，衛生部就將人均門診住院醫療費用列入重要的考核指標之一。各個醫療機構持續改進、控制醫療費用的效果如何值得關注。控制醫療費用的過快增長，是人民群眾的迫切需求，是醫療事業平穩運行的基石。新醫改下如何合理利用現有的醫療資源，提高效率、提升醫療服務品質、降低患者費用、控制患者費用的過快增長、實現患者、醫院、社會多贏的發展局面，是擺在總會計師面前的新課題。
（三）強化醫院成本控制的挑戰
新醫改方案明確指出要嚴格醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制。新一輪公立醫院改革以促進民生為理念，倡導平價醫療、社區醫療，使得老百姓都能看得起病，減少患者的負擔，平抑虛高的藥價，使老百姓真正從中得到實惠。而對于醫療單位來說，取消藥品加成、實行藥品零差價率銷售以及對門診和住院病人均次費用的控制，將對醫院的收入產生巨大的影響。同時，物價上漲、醫療器具成本上升、醫務人員工資上漲等因素，將使醫院成本控制呈現出前所未有的巨大的挑戰。
二、新醫改下醫院總會計師職責發揮的實踐
（一）完善運行及管理機制 實施均次費用控制策略
面對均次費用控制的嚴峻形勢，總會計師要從醫院經濟運行機制和管理機制角度出發，實施公立大醫院均次費用控制的策略。主要策略有：通過加強財務政策宣傳，使全院形成控費的良好氛圍；通過科室績效獎金分配與病人均次費用控制掛鉤、與縮短病人平均住院日掛鉤，運用績效分配手段促使科室和各職能部門積極探討控制均次費用的有效路徑；實施財務經理人制度，派出財務經理幫助科室主任對經濟運行進行干預；建立三級目標責任制，把門診、病房均次費用控制的目標分解到科室、個人；同時要注重利用信息技術，對各科室和醫生個人的均次費用控制進行實時監控；積極探討和實施有效、合理使用高值材料與杜絕盲目使用手術過程中的各類高值輔料的方法。
（二）實施財務精細化管理 降低醫院運行成本
在財務管理中實施精細化管理，結合醫院發展需要，重新修訂了資金審批制度、財務收支管理制度、財產物資管理制度等四十一個內部財務制度。這些內部財務管理制度的不斷完善，為規范財務管理、理順經濟秩序提供了強有力依據。制定了包含20余項內容的財務管理持續改進方案（PDCA），改進內部工作流程，確保醫師根據病情合理檢查、合理治療，定期開展醫保、物價巡查和抽查。
（三）積極開展績效改革 充分調動員工的工作積極性
積極推動放射科等醫技部門、抽血護士、門診分診的績效改革，按工作量計獎金，結合醫生和技術員個人工作量計算當月的勞務，縮短了病人排隊等待和預約時間。積極開展對聘用制員工實行同工同酬，根據工作表現確定工資、獎金、福利等，充分調動了900余位非傳統編制員工的積極性。
（四）強化隊伍建設 優化財務管理流程
強化財務人員的隊伍建設，發揮財務人員在醫院經濟管理中的作用，推出并實施了“財務經理人”制度，充分發揮財務科人員的專業優勢指導科室經濟管理。積極優化掛號、收費流程，緩解病人看病難。除收費窗口實行5S規范化管理模式外，今年醫院還在門診收費大廳購置并使用了33臺預存機，病人掛號和收費直接在預存機內操作完成，減少了病人排隊的次數，縮短了病人等待的時間。
（五）完善二級預算管理 監督醫院經濟行為
進一步規范二級預算管理辦法，將預算目標切實落實到具體的執行部門并與績效考核掛鉤，使預算符合率顯著提高。編制預算時重點確定預算年度門診和住院的醫療費用均次目標。預算執行過程中，從宏觀上把握醫院總體的門診及住院醫療費用的情況。同時，與預算具體執行的各責任科室溝通，運用財務信息、業務統計信息等相關資料實時監控各責任科室預算執行情況，并及時反饋，使各責任科室對各自的均次預算目標、均次費用實時執行情況都有充分的、動態的掌握。預算考評時對醫院內部各級責任部門的預算執行結果進行考核與評價，同時配套激勵和約束機制。
三、新醫改下強化總會計師職責的思考
（一）建立科學、合理的醫院經濟運行評價指標和策略
在新醫改背景下總會計師要充分考慮公立醫院公益性評價指標、均次費用控制指標、成本控制指標等因素，從體現公立醫院公益性出發構建新形勢下公立大醫院經濟運行評價指標體系。根據公立醫院公益性特征，對醫院經濟運行現況進行評價、監測，分析影響因素。從經濟運行的角度探索公立大醫院控制醫療費用過快增長和成本控制的相關路徑，從醫院經濟運行機制、管理機制、精細化管理等方面探索公立大醫院公益性實現的策略。
（二）積極推行成本核算 開展精細化管理
目前，多數醫院并沒有完全做到全成本核算，有的僅做到了科級成本核算，不利于有效而全面地進行成本控制。積極推行全成本核算，是新醫改形勢下提高醫院經濟效益的重要手段，將使醫院的整體資源實現優化配置，真正做到走優質、高效、低耗的質量效益型發展道路。要建立醫院成本控制系統，讓員工主動承擔控制成本的任務，建立一個明確的、操作性較強的標準內控實踐，控制醫療成本，積極開展精細化管理。
（三）健全財務內部控制制度 規范財務行為
建立健全財務內部控制制度是保證醫院資產安全、防止醫院資產流失、降低經營風險和提高財務管理水平的前提。新醫改形勢下，要清醒地意識到增強財務內部控制的重要性，通過不斷摸索和實踐，逐步健全支出審批制度與票據管理制度，不斷完善資產管理制度。盡量降低醫院運營成本，合理安排調度資金，提高資金使用效率，以期達到順利實現醫院經營管理的目標。
（四）健全內部激勵機制 挖掘潛力
只有建立良好的內部激勵機制，才能充分調動工作人員的積極性與進取心，進而提高醫院整體的醫療水平與服務水平。為此，醫院的經濟管理人員要充分挖掘潛力，向時間要空間，強化雙休日手術制度和門診管理制度。同時，在制定超勞補貼時，要做到獎懲公正分明，一方面要充分體現各科室的經濟效益狀況，另一方面要真正做到與所有人員的權、責、利掛鉤。
（五）強化預算“剛性原則” 建立預算考評體系
醫院應確保預算剛性，嚴格預算執行。如果預算缺乏剛性、執行不力、考核不嚴，可能會導致預算管理流于形式。同時，一個全面的完善的預算考評體系在預算管理系統中起著承上啟下的作用，為下期預算提供依據，也能給預算執行者帶來較強的激勵作用。實踐中，對醫療費用預算的考核只停留在簡單的完成率指標上，醫院需要建立一套系統的科學的預算考核體系，對年度預算執行情況做出有效、客觀、科學的評價。
