王雪濤① 王 琪① 鐘海軍① 楊錦彤① 褚德發① 梁春琦①
中圖分類號：F231.2 文獻標識碼：C 文章編號：1003－0743（2003）02-0010-02
一、前 言
１９９９年１２月，我院開始實行成本核算工作，在增收節支、開源節流方面取得了良好的效果。成本核算初期，藥品收入計入科室收入，科室收支結余按比例提取作為獎金分配，且是惟一依據。２００１年９月，醫院執行國家關于藥品收支兩條線管理的政策，取消科室藥品收入，其目的也是為了降低醫院藥品收入的比重，優化醫院收入結構，減輕患者負擔。但由于藥品收入占某些科室收入比例較大，為保持相對穩定，完善原成本核算中獎金分配依據的缺陷，我們調整成本核算獎金分配方案，將醫療質量考核作為獎勵要素，納入科室成本核算中獎金分配體系。本文就成本核算獎金分配方案調整前后，藥品收入、醫療質量與成本核算中獎金三者關系作一調查研究，以對如何完善目前醫院成本核算及獎金分配機制作一探討。
二、資料來源與方法
１.調查對象是與藥品收入關系較大的臨床科室 時間為成本核算調整前８個月(２０００年９月至２００１年４月)，調整后８個月(２００１年９月至２００２年４月)，所有數據來自醫務處經濟管理辦公室、計財處。
２.方法 采用回顧性對比調查方法。成本核算調整前。
科室獎金＝(科室收入—科室支出)×提成比例，科室收入含藥品收入；成本核算調整后，科室獎金＝(科室收入—科室支出)×提成比例／１－醫療質理系數。科室收入不包含藥品收入，醫療質量系數通過醫療質量千分制考核換算得出。與原獎金公式相比，醫療質量以一定比例進入成本核算獎金分配體系。
３.統計分析 所有數據使用ＳＡＳ軟件包進行統計處理分析。
三、結 果
１.藥品收入占１５個臨床科室獎金比例(見表１)
２.在成本核算方案調整前后１５個臨床科室獎金變化情況(見表２)。
３.全院８個月成本核算方案調整前、后藥品收入情況(見表３)。
四、分析討論
１.如表２所示，成本核算方案調整后，獎金增加的科室有１２個，占８０％，其中大多數科室調整前后平均獎(Ｐ＞０.０５)統計學上無顯著差異，表明新舊方案差距不大，但從調整后獎金增加的數值比較，醫療質量作為分配要素的新方案要優于舊方案； 獎金減少的科室有３個，占２０％，全部為藥品收入占獎金比重較大的內科系統科室。 該結果說明，醫療質量作為“干股”納入獎金分配，如果科室重視醫療質量，在沒有藥品收入的前提下，仍能獲得較滿意的獎金。
２.表１、表２所示，藥品收入占獎金比重大于４０％的血液科、腫瘤科、神經內科、免疫科、中醫科調整后，前３個科室獎金只分別增加９５元、７４元、１０元，遠低于藥品收入占獎金比重小于４０％的科室，而中醫科、免疫科調整后則分別減少１ ０６８元和３８２元。獎金大幅下降，上述５個科室情況說明，在現行的醫療服務價格未體現其實際成本的情況下，嚴重依賴藥品收入或以藥品治療為主要手段的科室，在目前以收入減支出計發獎金的成本核算獎金分配體系中，即使重視醫療質量，取得可觀的經濟效益難度很大。
３.在成本核算獎金分配執行過程中，醫院下決心取消科室藥品收入主要出于以下幾方面考慮 首先，國家醫藥改革實行“醫藥分開核算、分別管理，藥品收支結余上繳，合理返還”的政策，并最終走向醫藥分家。藥品收入越多，結余上繳越多，按比例返還越少，醫院等于替別人賣藥，得不償失。藥品收入不屬于醫院，是醫藥改革發展的必然結果。其次，藥品收入與科室掛鉤，使醫生為增加收入而不顧患者病情養成亂開藥、開貴藥的惡習，不僅加重患者負擔，從客觀上也抑制了醫務人員鉆研新業務、新技術、開展技術創新、提高診療水平的積極性，不利于醫院的長遠發展，不利于醫院長期競爭優勢的形成。
４.表３所示，取消藥品收入前８個月，藥品收入占業務總收入的５５.６％，取消后８個月占５５.７％，藥品收入占業務總收入的比重并沒有下降，反而有升高這種情況從另一個側面表明，在目前國家對醫院補償措施及醫療服務價格沒有到位的情況下，藥品收入仍是醫院收入的主要部分。另外，取消藥品收入只能切斷藥品與科室整體利益關系，但未切斷在日常醫療工作中，藥品與醫生的個體利益聯系，這也是藥品收入居高不下的一個重要原因。
５.我院開展成本核算工作，成本效益作為獎金分配依據，其優點是獎金分配和成本管理責任制聯系起來，促進成本核算工作，獎金分配較前科學合理，但同時也存在一些弊端 首先，將收入作為獎金計算依據，會鼓勵科室通過加大服務量而提高收入，無形中可能導致科室通過大處方，重復檢查等方式來提高收入，這無疑會浪費資源，加大病人負擔，不符合國家控制醫療費用增長的總目標。 其次，獎金提取比例的制定有很大的人為因素，沒有科學依據，易造成科室之間的矛盾，影響工作，降低獎金分配的激勵作用。 更重要的是這種以成本核算為依據計發獎金的辦法，易使科室的注意力集中在成本獎金上，忽視了醫療技術質量這一醫院的核心和永恒的主題。 借這次取消藥品收入之機，我們將醫療技術質量作為分配要素，參與獎金分配，在分配機制上實現了獎金分配與經濟收入不直接掛鉤的突破，突出醫療質量這一核心。與過去相比，新方案改變獎金單純從科室收支結余乘以提成比例的分配辦法，將醫療質量系數作為分母，去除收支結余乘以提成系數，而不是去直接乘科室收支結余，這可能與大多數醫院做法不同。這樣做的目的主要有兩個：一是加大醫療質量數值在獎金分配中的權重；二是加大取消藥品收入后對科室的補償力度。當然，這種方法使醫療質量考核在獎金上起著重要作用；它即控制醫療質量，又調控獎金總量，如執行不力，有可能使醫院獎金支出增大，積累減少，是否為目標最理想的辦法，有待實踐進一步驗證。
６.目前，全國許多醫院都已開展成本核算工作，且與獎金分配掛鉤，大多數保留在收入減成本計發獎金的初級階段。因此，科室收入多少，想辦法創收成為成本核算中很關鍵的問題。但目前，醫院以市場價來支付固定資產的購置，消耗性材料的采買，水電氣的消耗，而醫療收費又必須遵守計劃控制價，除了藥品銷售實行加收批零差價可獲得部分經濟收入外，大部分醫療項目收費均低于醫療成本，醫院科室并無可觀的經濟收入，這種醫療價格“瓶頸”不僅使科室陷入“無米之炊”的境地，更使醫院面臨嚴重的發展后勁不足的問題，不利于成本核算工作進一步深化完善。 我院這次取消藥品收入，調整成本核算獎金分配方案過程中出現的問題，某種程度上正是醫療價格“瓶頸”的反映。因此，盡快調整醫療服務價格，使之接近成本，應是目前深化醫療衛生事業改革必須考慮的問題。
