一、任城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)概述
擁有44萬(wàn)人的濟(jì)寧市任城區(qū)，目前采取的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府和個(gè)人共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2008年5月，任城區(qū)被市政府確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)區(qū)，開(kāi)始在全區(qū)展開(kāi)試點(diǎn)工作。2008年底共參保14213人，2009年底參保19178人，2010年底參保17191人。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌資金由居民自愿參保所繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及政府補(bǔ)助等多渠道形成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬，主要用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，主要包括住院醫(yī)療費(fèi)用支出、特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出。其他費(fèi)用可以通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則使用。其中住院報(bào)銷是完全根據(jù)“三個(gè)目錄”執(zhí)行的，即疾病目錄、診療目錄、藥品目錄。對(duì)符合規(guī)定的門(mén)診特殊疾病在起付標(biāo)準(zhǔn)以上發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，成年居民按50%的比例支付；未成年居民按60%的比例支付。同一籌資年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付住院和特殊疾病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的最高限額成年居民為4萬(wàn)元，未成年居民為5萬(wàn)元。對(duì)于普通門(mén)診不設(shè)起付線，參保居民在本人定點(diǎn)鎮(zhèn)、街道辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照30%的比例支付，在一個(gè)年度內(nèi)，報(bào)銷總額不超過(guò)30元。
雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在任城區(qū)形成了一定的規(guī)模，對(duì)居民醫(yī)療支出起到了一定的保障作用，但基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱、報(bào)銷補(bǔ)償難以為繼的缺點(diǎn)也尤為突出。僅2010年任城區(qū)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員為17191人，全部基金額為388.58萬(wàn)元，但2010年住院統(tǒng)籌基金427.73萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金超支39萬(wàn)元。在門(mén)診費(fèi)用尚未全面普及報(bào)銷的情況下，統(tǒng)籌基金已收不抵支。
二、新模式—管理式醫(yī)療
醫(yī)療費(fèi)用的控制不但在任城區(qū)，在世界范圍內(nèi)也是一個(gè)難題，傳統(tǒng)的健康保障和醫(yī)療保險(xiǎn)制度均難以為繼。上世紀(jì)60年代，美國(guó)率先興起了管理式醫(yī)療并取得了巨大成功。據(jù)美國(guó)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)的保險(xiǎn)至少要節(jié)約30%的費(fèi)用。
管理式醫(yī)療徹底克服了傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用不可控的弊端。當(dāng)醫(yī)療提供者同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)客戶全部的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，他就接受和承擔(dān)了相當(dāng)大的一部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)以固定預(yù)付金提供并滿足客戶所需醫(yī)療服務(wù)這樣一種風(fēng)險(xiǎn)，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。管理式醫(yī)療模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠有效控制風(fēng)險(xiǎn)，降低費(fèi)用的根本原因。具體來(lái)講，其主要內(nèi)容包括：一是醫(yī)療服務(wù)籌資和醫(yī)療服務(wù)提供有機(jī)結(jié)合，管理醫(yī)療組織與診所和醫(yī)院簽訂合同或者直接擁有自己的醫(yī)院和診所；二是采取多種費(fèi)用支付方式使醫(yī)療服務(wù)提供方與第三方利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共負(fù)、費(fèi)用分擔(dān)；三是成立第三方協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、計(jì)量和評(píng)估。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了成功控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足了醫(yī)療需求的目標(biāo)。
1998年12月，國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，要求對(duì)醫(yī)院和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理，簽訂管理合同，這種合同式的管理是中國(guó)走向管理式醫(yī)療的一個(gè)開(kāi)端。2005 年，中國(guó)人壽新疆某支公司采用“總額包干” 的形式進(jìn)行理賠結(jié)算，與醫(yī)院進(jìn)行了管理式醫(yī)療的試點(diǎn)。2006年，人保健康險(xiǎn)公司在上海也進(jìn)行了管理式醫(yī)療的試點(diǎn)，人保健康與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營(yíng)結(jié)果。
三、推進(jìn)管理式醫(yī)療的建議
盡管管理式醫(yī)療不可能是完美的模式，但其作為在國(guó)際上曾取得成功的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)在我國(guó)加以實(shí)踐探索，使其成為我國(guó)基本醫(yī)療保障的重要補(bǔ)充。在我國(guó)推進(jìn)管理式醫(yī)療，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從以下三方面著手改進(jìn)：
1、修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療發(fā)展的制度性障礙
建議衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)等相關(guān)部委共同協(xié)作，逐步修改相關(guān)法律條文，清除制約管理式醫(yī)療發(fā)展的制度性障礙。制定配套的政策措施，積極支持保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制，在法律法規(guī)、會(huì)計(jì)制度、醫(yī)政管理等方面，統(tǒng)籌規(guī)劃，協(xié)調(diào)解決。
2、建立醫(yī)保信息平臺(tái)
保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享是醫(yī)保深化合作的重要一步，也是管理式醫(yī)療試點(diǎn)下步發(fā)展的方向。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享，集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源， 構(gòu)建我國(guó)疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)，為“管理式醫(yī)療”的細(xì)化合作提供數(shù)據(jù)支持，同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī) 院之間尋求更加深入的合作，為被保險(xiǎn)人提供更加完善的個(gè)性化服務(wù)提供了可能。
3、發(fā)揮政府職能，強(qiáng)化支持、投入和監(jiān)督
政府要對(duì)管理式醫(yī)療給予一定的財(cái)政、稅收優(yōu)惠，確保投保人獲得醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。大力開(kāi)展健康教育和預(yù)防保健活動(dòng)，降低被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生率，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用。加強(qiáng)監(jiān)管力度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行審核，在醫(yī)療服務(wù)提供之前進(jìn)行評(píng)估，杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵犯投保人利益的現(xiàn)象發(fā)生。
