2012年實行的新《醫院財務管理制度》第二章明確指出：醫院要全面實行預算管理，健全預算管理制度，包括預算的編制、審批、執行、調整、分析、考核等管理制度。單位一切收入、支出全部納入預算管理。全面預算管理寫入新制度中，對醫院提出了硬性要求，醫院的預算管理工作將更加嚴格，預算的權威性更高。筆者通過對新《醫院財務制度》的學習，結合醫院實踐工作，談談醫院實行全面預算管理工作存在的難點，同時探討如何做好醫院全面預算管理工作。
一、對全面預算管理的認識
1.全面預算管理的概念，是在明確戰略發展目標的前提下，將醫院的業務、資金、人才、信息等各種財務及非財務資源進行分配、考核、控制的過程，以便有效地組織和開展醫療服務活動，完成既定目標的管理工具。全面預算管理的內容，是包括業務預算，資本預算，籌資預算，財務預算，醫院在對自身業務情況進行充分調查與評估的基礎上編制業務預算，以業務預算為起點，編制相應的資本預算、籌資預算并最終形成財務預算。業務預算包括收入預算及成本費用預算，收入預算通過對醫療市場的充分研究與分析，特別要加強對門診和住院工作量的測算，力爭做到精細分析，合理測算。成本費用的預算結合醫院實際，按照全年總體工作思路進行編制，并落實到各有關科室。資本預算要對設備投資及使用情況進行總體的使用效益分析，包括對設備的使用率進行測算，提高投資回報率；財務預算以業務預算、資本預算以及財務有關會計制度為基本依據進行編制，主要以預計收支總表、預計現金流量表、預計資產負債表、成本費用預算、期間費用預算以及其他業務和營業外支出預算等。
2.醫院實行全面預算管理，要處理好五個方面的關系。一是需要和可能的關系，兼顧事業發展的需求、資源以及承受能力，根據事業的發展規劃的可能、醫院服務能力、相關補償政策及政府補助情況進行統籌安排；二是內部與外部的關系，避免內部預算管理與上報政府有關部門的預算管理有出入；三是收入和支出的關系，合理確定收支規模，保持總體平衡；四是預算與執行的關系，在執行中要加快預算執行的進度和合理性，同時關注執行的風險管理；五是計劃與實際的關系，預算調整要有依據，對預算計劃進行對比分析，對下一步預算計劃編制提供依據和參考。
3.全面預算管理的作用。實行全面預算是規范醫院經濟活動的主要手段，也是內控管理制度的要求。全面預算能夠明確醫院內部各部門、科室的工作目標和任務，能夠協調醫院內部各部門、科室的工作關系。實行全面預算管理對降低醫院成本、深化成本核算具有促進作用，可最終將實惠落實到患者手中。實行全面預算管理，能夠提高財務實力，降低醫院經營風險。
二、醫院實行全面預算管理存在的難點
1.醫院預算管理意識淡薄。對全面預算管理缺乏認識，從2000年財政部門推行部門預算改革以來，財務部門按照主管部門的要求編制部門預算，只是完成上級主管部門的任務，并不是為了內部管理的需要，只注重財政撥款資金的預算，忽略其他資金的預算。按照上級主管部門下發預算的要求，結合上年財務數據按一定增減比例來編，年末根據財務核算結果作對比分析。預算的編制往往與醫院的戰略規劃脫節，沒有業務科室和業務人員的參與，業務科室的工作計劃與醫院的預算沒有直接的關系，實際工作不根據預算的安排，預算的執行沒有反饋，沒有考評措施，不予獎懲掛鉤。造成財務管理缺乏計劃性，有限的資金沒得到充分的利用，有限的資源沒得到合理的配置，管理忙碌又混亂，同時也不能調動職工的積極性。
2.醫院預算管理重視不夠。編制醫院預算是關系醫院事業發展的大事，需要醫院最高領導的重視、支持和各部門的積極配合。目前醫院領導及醫院各部門普遍認為經費預算就是錢，財務部門是管錢的部門，編制預算理所當然是財務部門的事情，與自己無關，對預算工作不夠重視，甚至隨意提交預算，因此，每年編制預算時，財務部門都是單打獨斗，日夜奮戰唱獨角戲，這種沒有領導支持和各部門的配合協調，單靠財務部門冪思苦想編制出來的預算，其質量不高，可行性也不高。同時，預算本來是醫院經濟管理的重頭戲，預算確定下來，理應不折不扣的按預算執行，可是，在實際工作中，有很多醫院把預算編制好后束之高閣，預算和執行當作互不相關的兩回事，造成預算同決算對照面目皆非，不僅總支出相差懸殊而且支出科目中也相差甚遠。
3.預算管理組織體系不健全。預算管理是一個系統工程，要有一個強有力的管理機構，強化從編制、執行、反饋、分析、改進整個過程的領導，并不斷改進。現在大多數醫院尚未建立完善的全面預算管理體系，預算管理各環節不能較好銜接。預算組織機構不完備，有的根本未設置承擔預算管理的專門機構(或人員)，有的雖然建立了但不到位，形同虛設；各職能部門職責不明確，同時也未將預算管理工作分解到各部門。由于財務部門職能權限有限，難以把握全院各方面情況，監督落實不到位，致使預算流于形式。
4.預算編制內容不夠完整。目前部分醫院預算僅僅編制院級業務收支預算及投資項目預算上，忽視現金流預算、資本支出預算；只注重財務性指標預算，忽視非財務性指標預算；只注重量化指標預算，而忽視非量化指標預算。未編制部門及科室業務預算，即使醫院編制預算，也是閉門造車，隨意編制；有的醫院雖然編制了資金預算，但未編制采購預算、成本預算、費用及資本預算等。
5.預算編制方法不科學。目前醫院編制預算方法單一，主要由財務部門基本上是采用“基數法”編制預算，即根據上年數據，結余本年業務變動情況的增量，來預計未來的預算收支規模。這種編制方法：靈活性差，彈性較少，這樣不能充分考慮醫院發展狀況，全面分析影響預算增減因素。導致編制出的預算缺乏科學性、真實性。隨著醫院的發展，規模的擴大，應根據實際情況，根據不同的預算項目業務發生特點和規律分別采用不同的編制方法，針對不同的預算內容，采取相適宜的預算編制方法。
6.預算執行考核過程缺乏監督控制。編制預算的目的在于執行，但在執行過程中由于缺乏監督，使得預算執行效果成為盲點。大部分醫院預算執行結果與預算相差較大，預算執行中隨意性大，預算收支目標實現得不到保障。主要原因是醫院在執行預算過程中控制與監督不力，按規定醫院預算一經確定，在醫院內部就具有“法律效力”，各部門和科室應嚴格遵守。
三、實行全面預算管理的對策
1.全面認識和理解全面預算管理理念。醫院領導高度重視。首先要在管理層樹立全面預算管理的理念，醫院可通過各種形式，如醫院周會、職代會等將這一管理理念貫徹下去，由上及下，由點到面，不斷地強化各部門的全面預算管理理念，讓全院上下達成共識。
2.健全全面預算管理體系。醫院設立專門的預算管理組織。醫院可設立全面預算管理委員會，由院長及相關部門主任組成，作為醫院全面預算管理的最高權力機構，合理制定預算目標，解決預算編制過程中可能出現的沖突和分歧。監控預算的實施并在預算期未評價經營效果，并審批預算期內對預算的重大調整。同時，需設置預算專職部門，一般由財務部門承擔，并直接隸屬于全面預算管理委員會，以確保預算機制的有效運行。在所有需要參加預算編制的科室。都應設置預算員，預算員的業務受全面預算管理委員會及專職預算機構指導工作。
3.健全預算編制內容。醫院在編制預算時，要以國家衛生行政管理部門下達的衛生事業發展計劃、以往年度的預算執行情況和本單位的業務規劃及工作目標為依據。編制收支預算必須堅持以收定支、收支平衡、統籌兼顧、保證重點的原則，充分考慮預算收支因素的變化，對各種影響因素進行深入的調研分析，確保編制內容全面、完整。
4.改進醫院預算編制的流程和方法。新《醫院財務制度》要求醫院在編制收支預算時必須堅持以收定支、收支平衡、統籌兼顧、保證重點的原則。由于預算編制工作是一項細致、復雜、政策性、科學性較強的工作，涉及面廣，時間強，涉及到醫院各個部門。因此，要正確選擇預算編制方法和程序，保證醫院預算的合理性、科學性、可行性。醫院預算編制方法有：固定預算、彈性預算、零基預算、滾動預算和概率預算等。這些方法各有利弊，在應用中要根據實際情況使用。預算編制的程序主要有自上而下式、自下而上式和上下結合三種。醫院應根據自身的管理模式選擇確定。在編制預算不斷調整和修正，最后由醫院預算管理委員會綜合平衡，并以書面方式上交財政及衛生主管部門審批。
5.建立科學的預算考評制度，確保全面預算管理落實到位。預算編制完成后，必須對預算的執行過程進行監督、對預算的執行結果進行考核和評價。醫院預算管理委員會應制定科學、嚴謹的預算考評制度，將預算執行結果、成本控制目標實現情況和業務工作效率等作為內部業務綜合考核的主要內容。建立各科室的預算執行情況與科室利益、科主任目標考核掛鉤制度，按季度或年度評比預算執行效果好的先進科室及個人，給予一定的獎勵制度。
對實際執行指標與預算指標的差異進行分析、對比，找出差異，進行評價。按增加收入、節約成本金額的一定比例確定獎勵額度；對因主觀過失造成的損失，按收入減少、超支額度酌情確定責罰額度。
對于醫院消耗的衛生材料、水電費和燃料費等基本費用，可對執行定額業績較好的科室給予獎勵，對異常超支的科室扣罰，在不影響醫療服務質量的情況下，努力降低各種耗材的用量。同時，抽查科室設備使用情況，判斷是否有閑置浪費現象，定期考核科室設備的使用效率，對于設備合理使用的科室考慮給予一定形式的獎勵。
總之，醫院通過實行全面預算管理對促進醫院經營管理的理念創新，建立醫院內部經濟運行機制，完善內部控制，降低醫療經營風險，增強醫院綜合實力具有重要的戰略意義。
