隨著新醫(yī)改的不斷實施，民營醫(yī)院已經在解決老百姓“看病難”、“看病貴”等問題上發(fā)揮了很大的作用，已經成為醫(yī)療隊伍不對缺少的“生力軍”，對我國醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展的貢獻是不可忽視的。但是，民營醫(yī)院在醫(yī)療隊伍的建設中畢竟是新生事物，經營體制、經營理念和公立醫(yī)院有很大的不同，這種所有制方式的醫(yī)院從“含苞未放”到“開花結果”的過程中，暴露出民營企業(yè)發(fā)展、壯大過程中的系列問題，而這些問題的出現(xiàn)與民營醫(yī)院內部控制缺乏健全有效性聯(lián)系在一起，風險意識不強、內部壓力不足、職責不清、缺乏激勵機制和約束機制等內部控制的嚴重問題制約和影響了民營醫(yī)院的持續(xù)健康的發(fā)展。然而，很多民營醫(yī)院卻由于缺乏內部控制管理的系統(tǒng)知識，更不懂得如何建立健全內部控制制度，使得民營醫(yī)院在經歷了繁榮之后的效益嚴重滑坡，內部控制乏力、會計信息失真嚴重、企業(yè)內部管理散亂的現(xiàn)狀，不但使自身醫(yī)院的發(fā)展受阻，而且在社會公眾中造成了不好的影響。本文首先闡述內部控制發(fā)展的理論基礎，從而分析出民營醫(yī)院健全的內部控制體系包括五個要素，接下來根據(jù)理論基礎深入分析民營醫(yī)院內部控制現(xiàn)狀及存在的問題，最后提出解決對策。
一、內部控制發(fā)展的理論基礎
（一）內部牽制階段20世紀40年代以前，內部控制的發(fā)展基本停留在內部牽制階段。企業(yè)為了確保賬目之間相互核對及賬務報告的可靠性，產生了實施不相容崗位相互分離的思想，這就是內部牽制制度產生的根源。不相容職務的分離與牽制是內部牽制制度的核心內容。
（二）內部控制體系階段20世紀70年代，人們逐步發(fā)現(xiàn)通過建立兩種內部控制體系即內部會計控制體系和內部管理控制體系，一方面可以確保資產安全、檢查會計數(shù)據(jù)的準確性和可靠性；另一方面可以促使相關人員遵守企業(yè)管理制度，從而有利于提高企業(yè)的經營效率。
（三）內部控制結構階段 1988年4月美國注冊會計師協(xié)會發(fā)布的《審計準則公告第55號》將內部控制結構界定為：“為合理保證企業(yè)特定目標的實現(xiàn)而建立的各種政策和程序”，公告中指出內部控制結構具體包括三個要素：控制環(huán)境、會計系統(tǒng)和控制程序。
（四）內部控制整體框架階段 20世紀90年代以后，人們對內部控制的研究進入了一個新的階段。1996年發(fā)布的《審計準則公告第78號》報告中將內部控制定義為：是受企業(yè)董事會、管理當局和其他職員的影響，目的在于取得經營效果和效率、財務報告的可靠性、遵守適當?shù)姆ㄒ?guī)等目標而提供合理保證的一種過程。該報告指出內部控制整體框架主要由控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)控五要素組成。
從內部控制的發(fā)展歷程及有關內部控制的概念中可以看出，內部控制的發(fā)展體現(xiàn)以下特點：內部控制的內涵逐漸廣泛，各個構成部分不斷融合逐步成為一個不可分割的系統(tǒng)，完整的內部控制結構體系應該以良好的控制環(huán)境為基礎，為確保各項政策得到貫徹實施的控制活動，在持續(xù)不斷的經營活動中要對所處環(huán)境面臨的風險適時評估從而能夠采取正確的措施及時應對，企業(yè)從上到下的管理層要進行不斷溝通信息，為了保證內部控制包含的各項制度得到貫徹執(zhí)行，內部控制制度的執(zhí)行效果必須進行監(jiān)督。良好的、健全的內部控制應該是五個要素在各自發(fā)揮作用基礎上功能相互融合在一起，合理保證本單位資產的安全完整、出具信息的真實可靠、各項經營活動的合法合規(guī)。
二、民營醫(yī)院內部控制存在的問題
（一）實行院長負責制，內部控制制度意識淡漠由于醫(yī)院的行業(yè)特色嚴重，大多數(shù)民營醫(yī)院院長在管理體制上實行“院長負責制”，這些院長在業(yè)務、技術精湛，但對如何管理好醫(yī)院并不在行，存在“民營醫(yī)院要以盈利為目的”的理念，忽視內部控制制度的建設。有的民營醫(yī)院把內部控制制度和財務規(guī)章制度混為一談；雖然建立了內部控制制度，但醫(yī)院有“民營”特點，院長認為醫(yī)院是我的，只要好好把握錢財不被外人占用就萬事大吉。制度對我沒有約束力，甚至逾越規(guī)范制度，造成整個醫(yī)院良好的控制環(huán)境基礎缺失，直接影響到醫(yī)院內部各項制度作用的發(fā)揮。內部控制程序不規(guī)范，在內部管理體制的設計和內部會計控制的方法運用上不能達到一定的專業(yè)水準，而其內部控制制度下的風險評估環(huán)節(jié)、信息溝通環(huán)節(jié)、監(jiān)督審批等確保醫(yī)院財產的安全、完整，會計信息真實、可靠等各項內控制度殘缺不全，醫(yī)院不重視健全內部控制制度的各項要素有機融合，也就沒有把醫(yī)院的治理結構、內部控制、風險管理和內部會計制度設計很好的結合在一起，致使大多數(shù)民營醫(yī)院未能實現(xiàn)規(guī)范內部控制制度的設立目標。
（二）內部控制核心制度競爭力不足，契合力欠缺民營醫(yī)院在設立過程中，由于沒有財政資金投入，運營模式完全是“自主經營、自負盈虧”，這也會產生任何理性的醫(yī)院管理者都會自然地降低成本，減少管理機構的設置，大多都是一人多職能，各種規(guī)章制度的建立、實施、完善得不到足夠的重視，例如醫(yī)療上沒有嚴格的分科，基本都是全科醫(yī)生，大多數(shù)民營醫(yī)院在發(fā)展過程中缺乏從長遠的目標制定醫(yī)院總體規(guī)劃，只局限在常見病、多發(fā)病和個別疑難病癥的治療上，不能打造特色科室，這在一定程度上制約了民營醫(yī)院的強大。藥品采購沒有嚴格的計劃和出入庫制度，隊伍建設方面沒有長遠的人才戰(zhàn)略，在具有很好的業(yè)務市場和經營成效后急于擴大規(guī)模，沒有核心的內部控制制度跟上會出現(xiàn)各項制度執(zhí)行不力的情況。
民營醫(yī)院內部控制制度執(zhí)行效果的核心體現(xiàn)是內部會計控制制度，完善的內部會計控制制度能夠保證披露的會計信息的真實性、公允性，有利于民營醫(yī)院樹立良好的社會形象。現(xiàn)在很多民營醫(yī)院在會計機構設置時任人唯親，不考慮會計人員素質的高低而只看忠誠度。管理者嚴格控制大額開支，體現(xiàn)在財務的一支筆現(xiàn)象，忽視規(guī)范會計制度對醫(yī)院的重要性，管理者與會計人員之間，純粹是一種雇用與被雇用的關系。會計人員為了自身利益，也不想花更多心思把財務預算、醫(yī)院投資、融資等理財活動很好契合在一起，都會導致民營醫(yī)院內部控制制度契合力不足。
（三）內部控制制度融合的風險因素不夠，可持續(xù)性不強民營醫(yī)院經營活動日趨復雜，一方面通過廣泛吸收社會資金進行自身建設與發(fā)展，另一方面利用自身盈余進行對外投資或興辦實體，醫(yī)院與醫(yī)院之間的合并、分立、兼并之間的現(xiàn)象不斷增加，這些活動在能給醫(yī)院帶來豐厚的收益的同時也伴隨巨大的風險，所以民營醫(yī)院的內部控制制度一定要及時跟進，更新，不斷進行修正和完善，同時要對民營醫(yī)院從事的各項活動面臨的風險進行預警、評估與應對，將風險控制在民營醫(yī)院可以承受的范圍內。但是這種融合風險因素在內的綜合性內部控制制度的建立、健全、實施很少有民營醫(yī)院能做得到。一方面成本非常高昂，收益不確定，從經濟性角度民營醫(yī)院可能不予考慮；另一方面這種愈含風險的內部控制制度在設立過程中對人員素質要求及高，醫(yī)院主要是以醫(yī)療專業(yè)為專長，領導者不去重視包含復雜管理理念的內部控制制度，這就會造成民營醫(yī)院在發(fā)展過程中過多重視醫(yī)院規(guī)模的擴大、就診人數(shù)的增加，而對醫(yī)院發(fā)展過程中面臨的風險卻沒有充分的認識，也沒有建立相應的風險控制機制。這種沒有融合風險因素在內的內部控制制度可持續(xù)性不強，一旦民營醫(yī)院遇到突發(fā)性事件會疲于應付，甚至對生存造成很大的影響。
內部審計是內部控制制度的核心，但是很多民營醫(yī)院那沒有內部審計部門，甚至在上級檢查時，臨時從財務部門抽調一個人員擔任內審人員。其實內部審計在日常工作過程中有著監(jiān)督的日常化、及時化、內部化的特點，醫(yī)院經營者、各職能部門都是內審服務的對象，民營醫(yī)院在經營過程中所存在的問題通過內審部門職能的發(fā)揮，能夠揭露本單位的違法違規(guī)行為，通過審查和評價民營醫(yī)院內部控制及經營活動，評價和改進民營醫(yī)院風險管理和內部控制和治理程序的效果，幫助本單位實現(xiàn)目標，更好為單位創(chuàng)造效益和價值。
三、民營醫(yī)院內部控制制度完善對策
（一）重視控制環(huán)境的積淀，實現(xiàn)經營與內部控制的耦合民營醫(yī)院內部控制的建立、實施、完善，醫(yī)院的領導者起到很重要的作用，領導者必須重視控制環(huán)境對內部控制的積淀，增強領導者對控制環(huán)境的重視，營造良好的控制環(huán)境氛圍對設立內部控制制度的重要作用，改變家長領導制作風，根據(jù)內部控制規(guī)范和民營醫(yī)院的實際情況設定民營醫(yī)院內部控制制度。民營醫(yī)院的內部控制涉及經營活動的各個方面，只有醫(yī)院各個層次人員共同實施，上下統(tǒng)一認識，才能合理保證內部控制施行既定目標。
民營醫(yī)院內部控制的建立健全應體現(xiàn)“兼收并蓄、取其所長”的原則，即要體現(xiàn)醫(yī)院為社會服務、履行社會責任的特色，同時也要體現(xiàn)出民營企業(yè)盈利特色，制度的設立既體現(xiàn)民營醫(yī)院多重業(yè)務發(fā)展特色，又使得內部控制標準與國際發(fā)展保持協(xié)調，第一大特色即是服務式管理的內部控制標準，民營醫(yī)院內部控制標準主要是通過監(jiān)督方式實施。有利于規(guī)范民營醫(yī)院行為本身，提高醫(yī)院經營的效率效果，財務報告的可靠性和法律法規(guī)遵循性，這種監(jiān)督管理方式可能消除制度制定者和執(zhí)行者之間的對立情緒，不利于內部控制制度的導向作用。內部控制有效性的標準在設計層面和執(zhí)行層面同時有效，歸根結底是人——制度——執(zhí)行三個方面的協(xié)調一致，在這三個要素中即人（全體員工的公民意識）、制度（詳細嚴密的內控制度）和執(zhí)行機制（測試、報告與獎懲分明）中，人是最重要的，即是制度的制定者，又是制度的執(zhí)行者。所以民營醫(yī)院在制定內部控制制度時，本著全員參與的理念，內部控制制度在群策群力情況下制定的內部控制制度標準既體現(xiàn)了全體員工共有的意愿，執(zhí)行有效的制度也是所有制度制定者為之努力的愿景。所以民營醫(yī)院的內部控制標準制度制定機制與執(zhí)行機制協(xié)調一致。
（二）民營醫(yī)院內部控制制度要融合風險價值觀風險是民營醫(yī)院經營管理過程中重要的因素，所以民營醫(yī)院保持可持續(xù)發(fā)展，必須在設立內部控制制度時融合風險預警、評估和應對制度。民營醫(yī)院根據(jù)所處的政治環(huán)境、經濟環(huán)境等宏觀和微觀環(huán)境，對自身面臨的風險進行預警，民營醫(yī)院領導者可以運用某些分析方法，如“頭腦風暴”和“情景模擬”，創(chuàng)造性進行分析判斷單位管理層是否完全識別了單位的所有風險，對識別的風險事件進行定量和定性分析，分析事件發(fā)生的可能性和后果。根據(jù)不同的風險適時制定出不同的策略進行應對。
健全的融合風險因素在內部控制制度如想保證執(zhí)行有效，必須進行對內部控制制度執(zhí)行的效果進行監(jiān)督，并把監(jiān)督的效果及時反饋，對不完善的內部控制制度進行更改，以便內部控制制度不但得到完善。通過對民營醫(yī)院內部控制系統(tǒng)的運行監(jiān)控和對定期檢查結果以及意外事項的處理評價，保證融合風險價值觀的內部控制制度一直持續(xù)有效。要發(fā)揮全員力量，樹立民營醫(yī)院每個人都是單位主人的理念，自覺執(zhí)行本單位內部控制制度，良好健全有效的內部控制融合民營醫(yī)院治理層、風險管理于一體的。
（三）充分發(fā)揮內審職能，提高內部控制執(zhí)行力 良好的內部控制制度的設立如果想使其發(fā)揮效果，必須執(zhí)行，所以要增強民營醫(yī)院的整體素質，意識到有效內部控制對醫(yī)院發(fā)展的重要性。在建立健全有特色的民營醫(yī)院內部控制體系同時，必須讓內部控制發(fā)揮有效。而內部審計通過系統(tǒng)化、規(guī)范化方法，能夠把風險管理、公司治理結合在一起，在評價和改進風險管理、內部控制的執(zhí)行效果方面發(fā)揮很重要的作用，所以一定要發(fā)揮內部審計在內部控制執(zhí)行過程中的重要作用，不斷強化內部審計程序、內部審計作用、內部審計工作效率，提高內部審計人員積極性，以獨立客觀公正的視角審視民營醫(yī)院內部控制制度的設立與執(zhí)行，不管進行反饋與完善。
當然民營醫(yī)院規(guī)范有效的內部控制制度的設立、執(zhí)行不是一朝一夕就能完成的，需要民營醫(yī)院整體環(huán)境的改善、素質的提高，才能發(fā)揮內部控制制度的良性循環(huán)作用，也能充分壯大民營醫(yī)院的整體競爭力。
