我國的藥品問題在中國經濟轉軌和市場規范的過程中顯得特別復雜，上世紀90年代末國家開始對藥品政策進行改革。浙江省根據中央藥品改革政策，出臺了相關藥品價格調整措施。
一、2004年—2011年浙江省藥品政策改革回顧
1．藥品順加作價政策
自2004年1月1日開始，浙江省所有縣及縣以上人民政府主辦的非營利性醫療機構經營的藥品都必須根據規定的購銷差率實行順加作價銷售。有關醫療機構的藥品除了中藥材、中藥飲片、麻醉藥品和一類精神藥品暫不實行順加作價外，其他所有藥品都必須根據差別差率進行順加作價后銷售。
2．政府廉價藥物制度補償政策
從2008年起，寧波市衛生、財政、勞動和社會保障局等單位聯合簽署了《寧波市市級醫院使用廉價藥物經費補助實施辦法（試行）》，這是國內首個廉價藥物制度。該《辦法》出臺，目的是希望通過財政補貼，控制醫藥費用的不合理增長，同時擴大廉價藥物的使用，進一步降低群眾的醫藥費用負擔。其創新之處在于，公共財政歸位，利用財政補助杠桿，政府補足醫院因使用廉價藥物而減少的純收入。
3．實施國家基本藥品制度
2010年3月寧波市42家大醫院開始執行基本藥物制度，這標志著作為國家醫改五項重點工作之一的國家基本藥物制度試點在寧波市正式啟動。寧波市各大醫院使用的中標在線藥物品種共有6059種，浙江省確定的國家基本藥物目錄中標藥品中涉及到大醫院使用的共有1988種，其中第一輪大醫院價格調整的有328種藥品。實行國家基本藥物制度后，這328種藥品實行零差價。
二、基層醫院在藥品順加作價政策下面臨的問題
自國家開始實施藥品順加作價政策以來，筆者所在醫院藥品差價率從04年的40%降低到07年的18%，下降幅度超過100%。新的醫療服務價格管理規定出臺后，醫院業務收入變化較大，門診收入中檢查收入受影響較大，2005年下降39.11萬元，2006年檢查費下降47.12萬元，從2006年6月份起住院收入也開始大幅度下降，2007年一年減少藥品收入2200萬元、醫療服務減少收入800萬元，合計減少收入3000萬元。該政策不但沒有改變“以藥養醫”的局面，還帶來了以下問題。
1．藥品進價非正常提高
由于政策設計缺陷，造成了醫療機構在用藥過程中的“高價藥品高利益、低價藥品低利益”的利益取向，據有關部門統計，藥價實行“順加作價”后，醫療機構藥品進價比以前平均上升了20%左右，且購入高檔藥比例大幅上升，并有不斷上升趨勢。
2．病人費用負擔增加
“順加作價”政策實施四年多來，筆者所在醫院每門診人次收費水平從2003年的98.34元上升為2007年的106.31元，上升率8.1%。導致病人藥費負擔越來越重的原因主要是藥品進價高、高檔藥用藥比例大，醫生開藥量增加。
3．商業賄賂泛濫影響醫院正常經營秩序
由于藥品集中招標存在著“只招價格，不定數量”、“一規三中”的弊端，加上藥品“順加作價”等因素，加劇了藥品流通秩序混亂、藥品流通環節過多，中間商的利潤空間增大，導致二次促銷現象嚴重，不利于從源頭上遏制商業賄賂。
4．藥品集中招標采購打擊了醫藥市場的繁榮
藥品降價損害了藥廠及藥商的利益，藥廠的行為表現首先是停止生產降價的藥品，繼而將降價的藥品從供應商、藥店和醫院藥房中主動撤走，或向國家發改委提出藥價復議或單獨定價、取消列名在醫療保險藥品目錄等等，老百姓并沒有切實感受到招標采購的好處，反而對醫藥市場也產生了不利影響。
5．醫藥中介獲得了藥品銷售最大利潤
藥品招標采購后出現了不少問題。首先是消費者并沒有得到實惠，生產降價的藥品反而銷量下降，加劇了醫藥企業的惡性競爭。在藥品集中招標采購工作中往往只宣傳藥品采購價格的平均降幅，忽視了巨大的招標人力、時間和管理成本的付出。藥廠和代理商需要準備大量的資質證明和產品文件。一些從事于招標采購的中介組織卻應運而生，從中獲得了巨大的利潤。
6．藥品集中采購中政府行為過多引起醫院消極抵觸
為了規范醫院藥品招標采購行為，避免腐敗現象出現，多數地方政府開始采用藥品集中采購的形式代替原來醫院自行采購。藥品集中采購通常由物價、藥監、衛生等部門參與，采用詢價采購方式，避免藥品分散自行采購成本高的問題，這樣剝奪了醫院的自主經營權，容易引起醫院的消極抵觸。
三、對國家藥品政策改革的建議
1．保證藥品順加作價政策的落實
“順加作價”政策在實踐中雖然存在諸多缺陷，但并非一無是處，在實際中要進一步完善政策，填補漏洞，加強政策的預見性和可執行性。首先，鼓勵醫院合理儲備藥品，減少資金占用，對于同類藥品應當科學篩選；其次，完善招標辦法，增強招標結果的科學性和可執行性。招標結果作為醫院進行藥品采購的參考依據，但不具有強制性。如果招標結果沒有實現最優目標，允許醫院使用其他更合適的采購方案；再次，廢除國家統一定價，改為藥品最高限價。醫院可以在不超過藥品最高限價和順加作價的范圍內自主定價，并以適當的方式公布，便于查詢和監督。
2．藥品價格補償落實是藥品改革關鍵所在
如何保證中央和地方投入的醫療補償資金到位和投入的實際效果是目前藥品改革關鍵所在，筆者建議通過調動地方各級政府資金參與醫改的積極性，適當運用醫保資金補償，地方財政投入到位等措施。為了保障基本藥物政策有效實施，國家相關部門應規范各級各類公立醫院配備使用國家基本藥物的比例、促進公立醫院優先配備和合理使用基本藥物、逐步取消藥品加成等相關配套政策。對藥品價格補償機制要有所突破，形成多種形式的補償機制，使患者真正享受藥費下降的益處。
3．科學推廣醫院藥品收支兩條線與醫藥分離
醫院藥品收入實行收支兩條線管理和醫院門診藥房分離的動機很好，以期從制度上解決醫療機構“以藥養醫”的問題，切斷醫療和藥品營銷之間的直接經濟聯系。但是缺少實踐循證、沒試點基礎用以總結經驗和問題，而是政策制定在前，然后再試點。結果這些政策達到預期的效果時卻付出了很多社會成本。在實際中又忽略了由于藥品收支結余款返回周期長，醫院缺乏周轉資金運轉，實施中也遭到了醫院的抵制。
4．國家藥品政策改革制度必須對醫藥流通全程進行規范
從近幾年來國家藥品政策改革推進下醫院的實踐成效可以看到，單從其中一個環節進行相應規范，往往會造成顧此失彼、捉襟見肘的局面。要將這種結果加以規范，必須要從整個流程著眼，不能僅僅控制醫藥流通環節，最重要的還是要從源頭控制，否則勢必不能從根源上解決問題。
