醫(yī)療成本核算是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分,也是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究的一項(xiàng)重要內(nèi)容。合理地確定醫(yī)療成本,對(duì)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、推行經(jīng)濟(jì)責(zé)任制、提高衛(wèi)生資源的利用效果至關(guān)重要。
山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)成本責(zé)任制以來(lái),較好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院整體利益與職工利益的有機(jī)結(jié)合,調(diào)動(dòng)了職工的積極性,提高了職工增收節(jié)支的意識(shí),對(duì)促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的提高發(fā)揮了重要作用。目標(biāo)成本責(zé)任制的基本做法是:以醫(yī)療科室的收入扣除其成本后的結(jié)余為基礎(chǔ),以服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效率等為考核指標(biāo),科學(xué)評(píng)價(jià)各科室工作績(jī)效并實(shí)施獎(jiǎng)懲機(jī)制。
一、現(xiàn)行成本核算方法的弊端
目前的“醫(yī)療科室成本”,僅指醫(yī)療科室發(fā)生的直接成本,包括科室消耗的衛(wèi)生材料、低值易耗品和科室醫(yī)務(wù)人員的工資等,而忽略了醫(yī)院行政管理部門(mén)在配合醫(yī)療科室共同完成醫(yī)療業(yè)務(wù)工作時(shí)消耗的活勞動(dòng)和物化勞動(dòng),未將“管理費(fèi)用” 科目中核算的有關(guān)費(fèi)用分?jǐn)傆?jì)入各醫(yī)療科室成本,如同生產(chǎn)企業(yè)只將發(fā)生的直接材料、直接人工費(fèi)計(jì)入各產(chǎn)品生產(chǎn)成本,而未將車(chē)間發(fā)生的“制造費(fèi)用”、企業(yè)發(fā)生的“管理費(fèi)用”、“財(cái)務(wù)費(fèi)用”等分配計(jì)入產(chǎn)品成本一樣。這樣計(jì)算出來(lái)的醫(yī)療科室成本顯然缺乏完整性和科學(xué)性。其弊端表現(xiàn)在兩個(gè)方面。
(一)不利于充分調(diào)動(dòng)科室職工積極性
現(xiàn)行醫(yī)療科室成本核算方法下,由于各科室未承擔(dān)相應(yīng)的管理費(fèi)用,因此計(jì)算出來(lái)的賬面成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其實(shí)際成本。由此造成的一種假象是:醫(yī)療科室收支相抵后的結(jié)余很多,但醫(yī)院收支相抵后的結(jié)余卻很少。這種假象很容易給各科室及其職工造成一種錯(cuò)覺(jué),認(rèn)為他們給醫(yī)院提供的收入高而發(fā)生的支出低,職工付出得多而得到的少,沒(méi)有真正體現(xiàn)“按勞取酬,多勞多得”,甚至認(rèn)為他們創(chuàng)造的“收益”被醫(yī)院管理層“享受”。由此而產(chǎn)生不滿(mǎn)甚至對(duì)立情緒,進(jìn)而引發(fā)消極怠工現(xiàn)象,一定程度上會(huì)削弱他們的工作積極性和主動(dòng)性。
(二)不利于有效控制管理費(fèi)用的發(fā)生
隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大,輔助設(shè)施的日益完備,非一線(xiàn)醫(yī)務(wù)工作人員的增加以及醫(yī)后服務(wù)意識(shí)的加強(qiáng),管理費(fèi)用在醫(yī)院的費(fèi)用支出中所占的比重逐步提高,但由于醫(yī)療科室成本中未能反映管理費(fèi)用,因此不利于增強(qiáng)全院職工的費(fèi)用和成本意識(shí),對(duì)各項(xiàng)管理費(fèi)用的發(fā)生數(shù)進(jìn)行有效控制。
為此,筆者認(rèn)為,要想充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療科室的工作積極性,有效控制醫(yī)院的管理費(fèi)用,正確核算和反映醫(yī)療科室成本,必須將醫(yī)院的管理費(fèi)用按照科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)分配計(jì)入各相關(guān)科室的醫(yī)療成本。從現(xiàn)階段看,引入生產(chǎn)企業(yè)使用的作業(yè)成本法應(yīng)當(dāng)說(shuō)是一種非常有效的手段。
二、作業(yè)成本法的應(yīng)用原理
成本動(dòng)因是匯集和分配費(fèi)用的基本依據(jù),無(wú)論何種經(jīng)濟(jì)組織發(fā)生的費(fèi)用,只有按照成本動(dòng)因進(jìn)行合理的分配,才能得到相應(yīng)的補(bǔ)償。在作業(yè)成本法下,成本動(dòng)因被看作是每一項(xiàng)作業(yè)。就醫(yī)院來(lái)講,作業(yè)實(shí)際上就是醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各個(gè)工作環(huán)節(jié),除對(duì)患者的直接醫(yī)治外,還包括藥品采購(gòu)、衛(wèi)生材料儲(chǔ)備、醫(yī)療設(shè)備維修等。醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的費(fèi)用消耗首先表現(xiàn)為作業(yè)的消耗,維持作業(yè)所發(fā)生的所有費(fèi)用都屬于作業(yè)成本。因此,醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)管理費(fèi)用都應(yīng)當(dāng)按所消耗的作業(yè)量進(jìn)行分配。例如引發(fā)辦公費(fèi)用的動(dòng)因是“辦公”這一作業(yè),其費(fèi)用就應(yīng)當(dāng)按照各醫(yī)療科室所消耗的辦公作業(yè)量進(jìn)行分配。由于辦公作業(yè)量一般取決于辦公人員的多少,因此辦公費(fèi)用的分配可依據(jù)辦公人員的數(shù)量。
由此推論,醫(yī)院應(yīng)用作業(yè)成本法的基本思路是:各種醫(yī)療服務(wù)均消耗作業(yè),而作業(yè)消耗資源并最終形成成本,管理費(fèi)用雖然屬于間接性費(fèi)用,但它是為作業(yè)發(fā)生的,理應(yīng)根據(jù)其發(fā)生的原因匯集和分配到相關(guān)的作業(yè)中,并與直接成本一起構(gòu)成全部的醫(yī)療成本。
三、作業(yè)成本法的基本程序
(一)科學(xué)確認(rèn)作業(yè)中心
醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的作業(yè)千差萬(wàn)別,許多大的作業(yè)下還包括小的作業(yè)。因此計(jì)算作業(yè)成本時(shí),必須首先確定作業(yè)數(shù)量。從理論上講,成本歸集的次數(shù)應(yīng)是作業(yè)數(shù)與最終醫(yī)療科室數(shù)的乘積,當(dāng)醫(yī)院醫(yī)療科室較多時(shí),作業(yè)數(shù)的增加必然使成本分配和歸集的工作量加大。如果作業(yè)數(shù)很多,作業(yè)與最終醫(yī)療科室成本之間的關(guān)系也會(huì)趨向復(fù)雜。這就是說(shuō),增加作業(yè)數(shù)會(huì)使成本相應(yīng)增高,而且過(guò)于龐大的作業(yè)群組中的次要作業(yè)對(duì)醫(yī)療科室成本計(jì)算的精確性的影響微乎其微。為此,應(yīng)當(dāng)充分考慮成本效益原則,確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的主要作業(yè),以主要作業(yè)為標(biāo)志確定作業(yè)中心。
(二)以作業(yè)中心為成本庫(kù)匯集費(fèi)用
在作業(yè)成本法下,成本庫(kù)一般按作業(yè)中心設(shè)置,為減少費(fèi)用的匯集與分配工作,同質(zhì)作業(yè)的成本庫(kù)可以合并為同質(zhì)成本庫(kù),匯集同質(zhì)作業(yè)所引發(fā)的成本。按作業(yè)中心設(shè)立成本庫(kù)匯集費(fèi)用,反映了作業(yè)量決定資源耗用量,成本按作業(yè)進(jìn)行匯集和計(jì)算這一基本思想。圍繞這一思路,醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)具體費(fèi)用應(yīng)當(dāng)先匯集到各成本庫(kù),然后再按一定的標(biāo)準(zhǔn)予以分配,每個(gè)成本庫(kù)所代表的是它所在成本中心執(zhí)行的作業(yè)量。
(三)將各成本庫(kù)的成本分配到各個(gè)醫(yī)療科室
在作業(yè)成本法下,醫(yī)療科室成本由其直接成本及相應(yīng)的作業(yè)成本構(gòu)成,各成本庫(kù)匯集的作業(yè)成本應(yīng)當(dāng)按各醫(yī)療科室所消耗的作業(yè)量進(jìn)行分配,以此確定各醫(yī)療科室的最終成本。
醫(yī)院作業(yè)成本法的計(jì)算程序如圖1所示。
四、作業(yè)成本法對(duì)強(qiáng)化醫(yī)院管理的作用
作業(yè)成本法下,由于將管理費(fèi)用按作業(yè)分成不同部分,每部分又按不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分配計(jì)入醫(yī)療科室成本,因此,分配結(jié)果的準(zhǔn)確性明顯高于按某一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分配的傳統(tǒng)方法。
由于作業(yè)成本法是一個(gè)以作業(yè)為基礎(chǔ)的信息系統(tǒng),貫穿于醫(yī)院費(fèi)用管理的全過(guò)程,因此通過(guò)對(duì)所有作業(yè)活動(dòng)的動(dòng)態(tài)反映,可以更好地發(fā)揮其在決策、計(jì)劃和控制中的作用,促進(jìn)作業(yè)管理水平的不斷提高。一方面,作業(yè)成本計(jì)算能夠系統(tǒng)地把各項(xiàng)作業(yè)與各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)系起來(lái),促使醫(yī)院管理部門(mén)隨時(shí)掌握不同科室在不同時(shí)期的現(xiàn)金流量和服務(wù)水平;另一方面,又把醫(yī)院內(nèi)部系列作業(yè)提供給患者的累積價(jià)值與醫(yī)院的收入聯(lián)系起來(lái),使患者愿意支付的代價(jià)建立在盡量滿(mǎn)足其需要的基礎(chǔ)之上。因此,作業(yè)成本計(jì)算的結(jié)果可以為正確計(jì)量與考評(píng)在新的歷史條件下,具有最大綜合程度的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)——醫(yī)院價(jià)值最大化 的實(shí)現(xiàn)提供客觀、現(xiàn)實(shí)的基礎(chǔ),有效促進(jìn)醫(yī)院這一經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。
【參考資料】
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