摘要：城鎮職工基本醫療保險基金按照“以支定收、收支平衡、略有結余”的基本原則運作，作為一種保障醫療需求的社會保險制度，醫療消費需求的剛性和消費信息的不對稱性使醫療保險基金管理的風險逐步凸現。它既要保障職工的基本醫療需要，又要充分考慮財政、企業、個人的經濟承受能力。文章以江蘇省興化市醫療保險基金在財務管理、內部控制方面的經驗為例，探討醫療保險基金如何在財務管理、內控制度方面加強力量，切實保障醫療保險基金的安全運行。
關鍵詞：醫療保險基金；內部控制；財務管理機制
一、社會保險基金內控制度的由來和現狀
內控是個外來的概念，它是現代組織在對內部經濟或業務活動進行了管理以達到預期目標的一種重要管理手段。我國社保經辦的內控建設起步較晚，原勞動保障部于2007年印發了《關于印發〈社會保險經辦機構內部控制暫行辦法〉的通知》（勞社部發[2007]2號），對加強內控建設提出了明確要求。應該說社保經辦部門是準金融機構，費用繳納、基金歸集、記錄變更、待遇發放等無不與錢相關。而且，社保經辦比銀行業務還多出參保人個人權益的管理。所以，社保經辦管理工作的工作性質決定了必須要有健全有效的內部控制機制，靠制度去管人、管錢、管事。醫療保險基金作為社會保障五大基金之一，切實關系到千千萬萬人的切身利益，為了保障國家、企業、個人的利益，管好醫療保險基金、保障基金的安全運行，就要求我們加強基金財務管理，制定各種政策、內控制度加強對醫療保險基金的監督管理。
二、江蘇興化市醫療保險基金內部控制、財務管理運行狀況
江蘇興化市城鎮職工基本醫療保險制度于2000年8月建立以來，緊緊圍繞如何有效地發揮財務管理職能做出了積極探討和深入研究，在工作和實踐中逐步創新建立了財務管理的四大機制。
（一）建立高效的財務內控機制，確保財務管理工作“管”得到位
高效的財務監督管理組織機構是確保財務監督管理順利實現的前提。2007年3月底，江蘇興化市在全省率先實施金保工程，將養老、失業、醫療、工傷、生育五個險種“五險合一”，統一征收計劃、統一稅務征繳、分別待遇發放。新設成立了社會保險費征繳中心、財務基金管理中心、財務稽核審計科。征繳中心專門負責核定繳費單位各月的征收計劃、醫療保險管理處負責參保人員和各定點醫療機構醫療費用的結報與審核、財務基金管理中心負責醫療、工傷、生育保險基金的二次審核和撥付。該市在全國率先將醫療保險征收、費用審核、費用撥付交付不同的經辦機構管理，（醫療保險費由地稅統一征收、醫療費用由勞動部門負責審核、經審核過的醫療費用由財政統一發放），防止某一部門權力過于集中，達到了的內部牽制的目的。此外，財務稽核審計科專門負責對各項基金的業務運行、財務結算進行監督管理，定期、不定期的組織對征收核定、業務經辦、財務撥付等程序的審查。包括對參保人員繳費基數的審核、對醫療費用零星報銷支付的審核、對定點醫療機構有無騙保、套保行為的審核、對基金支付是否符合程序、制度的審核。采取日常審查、抽查與實地檢查相結合的方式，嚴格捍衛醫療保障基金的安全完整。
嚴密的財務內控管理制度是確保財務監督管理順利實施的關鍵。在工作實踐中，按照上級規定，逐步制定完善了《財務內控制度》、《大額基金支出復審復核規定》、《財務內審管理制度》，對超過3萬元的基金支出，規定除了雙人復核外，還必須由分管領導簽字審核。每年組織兩次財務內部審計，對工傷、生育、醫療保險基金支出情況進行審核，由醫療、財務、基金管理等部門抽調人員組成內審小組，通過隨機抽查、票據抽樣等途徑加以考評。堅持做到，保證內控制度的有效性，對不適應的內控制度及時修改完善，確保制度有效執行。
（二）建立有效的財務數據分析機制，確保政策調整的及時到位
江蘇興化市醫療保險制度建立之初，因為缺少財務統計分析的基礎性資料庫，起步運作時醫療保險保障的基準水平確定得偏低，保證基金平衡運行的安全系數比較高。隨著醫療保險制度的實施，應注意基礎數據的收集與整理，建立財務數據的定期分析、報告機制，定期全方位、多角度地分析基金運行情況。
在醫療保險制度運行幾年后，公務員補助基金結余率非常高，全年享受公務員補助的人員較少，參保人員負擔較重。為提高參保人員的醫療保障水平，江蘇興化市出臺了各種政策，將應由個人負擔的住院起付段改由公務員補助基金承擔，凡參加公務員補助的參保人員就可以不用自付住院起付段，減輕了患者的醫療負擔，受到了廣大參保人員的一致好評。
財務分析機制的建立，使領導者及時、準確了解基金運行的情況，便于醫療保險政策的及時調整。醫療保障水平的提高，增加了社會對醫療保險政策的認同度，促進了醫療保險制度改革的順利推進。
（三）建立全面的財務分析指標體系，確保醫療保險監控管理的有效運行
醫療保險基金的運作是個動態過程，涉及到參保人員、定點醫療機構、經辦機構三個主體，同時還涉及門診、住院等醫療行為，在統帳分開的政策下，需要設計一套全面、系統的分析指標，并實施動態監控，確保有效管理。
1、明確指標分析體系。根據醫療保險統計和日常管理的實際需要，將醫療保險待遇進行對比分析。參保人員的報銷比例過高、過低，系統都會自動篩選出來，財務人員再根據篩選結果進行分析、論證。
2、明確指標分析頻率。經過一段時間的運行，我們根據指標與費用控制的關聯程度，對指標體系進行綜合分析和篩選，分類確定了各類指標的分析頻次，即實時指標、旬指標、月指標、季指標、年指標，確定了各類指標的分析監控時間段、周期，從而努力實現違規行為在第一時間發現，違規行為第一時間告知，違規費用在第一時間扣除。分析指標的確立，為醫療費用稽核指明方向，使費用稽核更加有的放矢。
（四）建立系統的財務實時監控機制，全面參與醫療費用的控制與管理
醫療保險財務管理的目標是確?；鹗罩胶?、安全運行、基本醫療需求得到保障。我們在財務監督管理工作中，財務人員全面參與費用的稽核和控制，充分發揮自身的財務專長，通過指標的監控和分析，出現的不正常苗頭及時進行稽查，使費用控制的關口前移，扭轉以往財務監督均為事后監督的弊端，改為事前預警和事中控制，并將稽查分為重點指標稽查、重點人群稽查、重點醫療機構稽查、重點病種稽查四類。
1、對異常單位的重點稽查。在實施稽查中，重點對上年度考核得分較低以及醫院日常管理比較混亂的定點機構進行檢查，并對各項費用指標進行了實行監控。
2、對非醫保支付范圍對象的重點稽查。在費用結報過程中，嚴格按政策文件和財務管理規定執行，嚴把基金支出關口。江蘇興化市醫療保險政策規定，工傷、交通事故、打架斗毆、女職工生育等發生的費用不屬于醫療保險支付范圍。因此，我們重點圍繞外傷及生育病種進行了核查。
開展內控建設是提高經辦管理規范化、制度化水平的重要途徑。根據《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》規定，經辦機構內控管理包括組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制四大方面。加強內控建設，有利于提高經辦機構落實各項社會保險法律法規的執行力，確保國家各項方針政策得到及時、準確的貫徹落實；有利于更好地維護基金的安全完整，維護參保單位和個人的合法權益，實現社會保險制度的平穩和可持續發展；有利于不斷改進和提升經辦機構的管理服務水平和工作效率，更好地滿足廣大群眾對社會保障管理和服務的需求。同時，加強內控建設，還可以通過不斷控制和修正工作的偏差，更好地實現預定的工作目標和工作要求。因此，重視并大力加強建設，為經辦機構全面履行職能，實現政府規定的保障和服務民生的重要目標提供可靠保障和重要支撐。
參考文獻：
1、高文洪.完善醫療保險基金之淺見[J].農業科研經濟管理,2008(2).
2、孫作明.完善醫療保險基金收支平衡機制之我見[A].江蘇省勞動和社會保障論文集[C].2008(8).
3、蔣潔,石祥.對我國醫療保險基金財務監督的思考[J].產業與科技論壇,2008(10).
4、徐堯生.醫療保險基金流失的成因及控制策略[J].勞動保障世界,2007(1).
5、丁利強.我國城鎮職工醫療保險制度的發展綜述[J].安徽衛生職業技術學院學報,2007(6).
6、王莉,趙永生.非公企業員工基本醫療保險改革新思路[J].衛生經濟研究,2009(4).
