【摘 要】 本文面對公立醫院改革2009年開始試點,提出只有實行全成本核算,千方百計降低醫療服務成本,提升醫院競爭力,才能適應競爭激烈的醫療市場,從而走向可持續發展之路。一、建立成本核算組織機構;二、開展清產核資,摸清醫院家底;三、建立覆蓋全院的微機網絡系統;四、做好醫院全成本核算的具體計劃和步驟;五、做好成本控制;六、建立獎罰激勵機制。
【關鍵詞】 全成本核算;醫改;醫院發展
2009年4月6日,政府公布了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》。新醫改摒棄市場化路線回歸公益性,提出了基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用,承諾政府在基本醫療衛生體制中的責任,不斷增加投入,使居民個人基本醫療衛生費用負擔有效減輕。為維護公立醫院公益性,緩解老百姓看病就醫難的問題。實施方案還明確要推進公立醫院補償機制改革。逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府負責對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助,保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費。要達到這一目標,其中還要走很長的一段路。筆者認為,在當前形勢下,醫療市場仍存在著激烈競爭,公立醫院—特別是中小型公立醫院要更好地生存和發展,仍然要依賴于出色的經濟管理,醫療成本核算仍是直接關系醫院興衰成敗的根本因素。在完成醫療任務和保證醫療質量的前提下,醫療成本愈低,醫院競爭力愈強。醫院只有實行成本核算,才能達到優質、高效、低耗的目標,才能走向可持續發展之路。新醫改方案中也明確指出,要嚴格醫院預算和收支管理,加強成本核算與控制。鑒于此,筆者結合自己的實踐,對醫院成本核算的具體實施,淺談一下自己的認識與構劃。
一、建立成本核算組織機構
包括成立經濟核算辦公室,配備專職核算人員及負責人,并由院領導專職分管,以保證成本核算的權威性。
另外建議專門設立固定資產管理科和衛生材料管理科。固定資產折舊費和醫用衛生材料費用是醫療費用的重要組成部分,在醫療成本中占有很重的比例。二者數據的準確決定著核算成本的準確。加強二者的管理,實行“審批、采購、使用、保管四分離”的管理機制,對于杜絕浪費,防止資產流失,對于降低醫療服務成本的作用是不言而喻的。
二、開展清產核資,摸清醫院家底
家底不清,難以管理。開展醫院清產核資,是成本核算的重要內容,也是成本核算管理的基礎和起點,是成本核算的數據基礎來源。醫院資產清查的主要任務是:對醫院機關各部、科室等行政管理機關及其下屬單位,各臨床醫技部門、門診部及其所屬單位,及醫院所屬的其他單位占用的各項資產進行清查,界定產權,確認價值,核實資產占用量,建立健全醫院資產核算體系。具體包括資產的產權界定、價值確認、核實資產、登記入賬等。
三、建立覆蓋全院的微機網絡系統
由于醫療服務復雜多樣,各專業學科之間既分工精細又有密切聯系,成本核算會涉及到收入和成本系統復雜龐大的數據項目。為使醫院成本核算做到高效準確的完成數據的收集、分類、處理、分析,引入成本核算軟件系統進行全院微機聯網是必須的。
四、醫院全成本核算的具體步驟
1、劃分核算單位
將全院部門、科室按其工作性質和職責,劃分成不同的核算單位。具體可分為兩類:一類是收益單位。主要是指有收入和成本發生的臨床醫技科室,如內科、外科等臨床科室及檢查、化驗、放射、輸血等醫技科室;另外也包括可以取得“內部收入”的保障科室,如供應室、洗衣房等;另一類是成本單位,如醫院行政性部門,后勤科室。這類單位沒有收入,只有成本。重點是控制成本。
2、收入的歸集
主要是指醫療收入,包括掛號收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、手術收入、麻醉收入、護理收入、床位收入、輸血收入、醫用材料收入和其他收入等。醫療收入按門診收入和住院收入分別核算,按既定的比例由微機核算系統自動歸集到各專業收益單元科室。
藥品收入不計入科室收入。新醫改要求試點改革的公立醫院將取消15%的藥品加成,并通過政府合理補償,增設藥事服務費。藥事服務費單獨作為一項收入來統計。
為杜絕醫院漏收費、人情費、私收費,筆者建議引進醫療設備漏費控制系統,確保醫療的服務成本能夠從收入中得到補償。
3、劃分成本項目
主要包括以下幾項:
(1)固定資產折舊。包括房屋、大型醫用設備、專用工具、辦公用具的折舊。(2)人員工資。(3)醫用耗料、辦公用品。(4)臨床醫技科室領用的藥品。(5)水電暖費、保潔費。(6)維修費用。包括房屋、醫用設備的維修。(7)供應室消毒費用及洗衣房洗衣費。(8)差旅費。(9)管理費用。 4、劃分成本歸屬
按以下原則劃分:一是誰發生誰承擔。二是誰受益誰負擔。三是公共成本如水、電、暖、公用房屋,則按收益科室人數或床位數進行分攤。四是管理費用的分攤,這是成本核算的難點。管理費用如何合理分攤至收益科室,一直困擾著醫院管理者。有的干脆就不分攤,導致醫院成本核算成為不完全成本核算,而管理費用數字卻日益增多,成為醫院的經濟負擔。筆者認為可以按收益科室人員的比例進行分攤,同時考慮收益科室的創收能力,創收高者多分攤,創收低者少分攤。
五、做好成本控制
醫院成本控制在醫院成本核算理論和實踐中占有十分重要的地位,它是醫院經濟管理最為重要和最為有效的手段,是醫院生存發展的保障和基礎。其制定應主要遵循以下幾項經濟原則:重要性原則、實用性原則、特殊性原則、靈活性原則等。下面著重從固定資產、衛生材料、公用經費及人員工資四個方面來敘述。
1、固定資產的控制
固定資產是醫院賴以生存和發展的重要資源之一,在醫療服務成本中所占比例重大。必須加強醫院固定資產管理的制度建設,強化內部控制。包括以下幾個方面:(1)建立固定資產采購預算審批制度。醫院應根據實際需要,合理安排固定資產的預算,重視購置固定資產的成本效益論證,防止盲目購置,從嚴控制。如果一項專用設備多個科室能公用的話,盡量公用,防止重復采購造成浪費。(2)采購審批制度。規定固定資產采購的授權批準方式、程序和責任。未經審批不得采購。(3)管理責任制度。合理分工,明確固定資產管理主體,對購建、驗收、保管、使用和維護環節指定專門部門和人員負責。做到職權分離,相互稽核。(4)完善固定資產的核算制度。財務部門負責全院固定資產總賬,按類設置二級明細分類賬的建賬和核算工作,對各管理部門的實物會計進行業務指導,定期進行盤點清查,保證帳目清楚、賬物相符,實行會計監督。(5)固定資產報廢、處置制度。明確規定報廢處置條件、報批程序,對重大固定資產的處置,應采取集體審批制度并建立記錄機制。其處置收入必須納入醫院財務統一核算。(6)加強固定資產的使用變動管理。定期分析固定資產的儲備情況和使用效果。
2、材料成本的控制
隨著醫療技術水平提高,醫用貴重耗材和一次性醫用衛材廣泛使用,醫用材料費用在醫療總費用及醫院運行成本的比重逐年加重。加強醫用材料的管理是降低醫療服務成本、合理制定醫療服務項目價格和減輕病人負擔的關鍵因素,是成本控制中的一項重要內容。首先對醫用材料實行動態定額控制,按照材料實際消耗和醫療服務需要等因素制定定額,對材料庫房實行限量庫存,盡量加快周轉,在保證正常醫療業務開展的前提下降低庫存成本,減少資金占用。對貴重、量大的醫用材料實行分開招標,降低采購價格和采購成本。其管理細則可參照固定資產的管理制度制定。
3、公用經費的控制
公用經費包括辦公用品、水電費、差旅費、電話費等。一般收益科室從本科室利益出發會自覺控制各種可控成本,重點是行政、后勤科室的管理。對行政后勤部門領用辦公用品要進行定額管理,加強發放部門人員的責任心,并制定一套獎罰分明的責任制度。差旅費和電話費實行限額管理,超支不報。
4、對工資成本的控制
對全院人員實行定編定崗,防止超編,從而控制工資費用的增長。
六、建立獎罰激勵機制
創建一套合適的獎罰激勵機制,可以使全院職工自覺接受管理,調動員工的積極性,促進成本管理。獎勵方面可采用獎金發放的形式。可按以下公式計算:科室應得獎金=(科室醫療收入-科室醫療成本)×一定比例。如科室當期結余為負數,則逐期結轉,自動沖轉下月結余,自然起到了懲罰的作用。
另外對于醫療事故賠償金的發生,可按責任的大小、賠償金的一定比例扣發責任人及科室負責人的當期獎金。
【參考文獻】
李信春,王鐘曉主編.醫院成本核算.,人民軍醫出版社,2003.3.
