蔡江南

在一個經濟尚不發(fā)達的13億人口大國，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制進行的新一輪改革，是人類歷史上一場涉及人們根本利益的重大社會事件，絕不可能在短期內一蹴而成，必須經過逐步分階段的推進。醫(yī)改牽連千家萬戶的利益，涉及到的問題千頭萬緒，短期目標的選擇既要考慮切實可行，也要針對人們最關心最疾首的問題，可行性和緊迫性兩者必須兼顧。

公共衛(wèi)生：集體安全

醫(yī)療衛(wèi)生要解決的核心問題是保護人民的生命安全，抓住這個核心問題便抓住了醫(yī)改的要害，它應當成為我國醫(yī)改的短期目標。從2003年“薩斯”爆發(fā)以后，我國政府對于公共衛(wèi)生和傳染病的預防和治療，保護人民生命安全，引起了極大的重視，建立了一系列機構，采取了一系列措施，取得了顯著成就。鑒于世界經濟一體化的日益形成，世界各國聯(lián)系的日益密切，傳染病的流行速度和范圍也日益增長，公共衛(wèi)生已成為一個國家和民族集體安全的重要組成部分。

政府最近提出建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生健康保健制度，公共衛(wèi)生在其中占有非常重要的地位。公共衛(wèi)生與全體人民的生命安全密切相關，并具有公共產品的性質，因此需要由政府籌資，向全體人民免費提供。與一般的醫(yī)療衛(wèi)生服務相比，公共衛(wèi)生具有投入小產出大的特點，具有極大的社會經濟效益，在任何一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制中都居于十分重要的地位，毫無爭議也是我國醫(yī)改的題中應有之意。

防治小病：陽光普照

基本衛(wèi)生健康保健制度的另一項內容是按照公益性質向人們提供基本醫(yī)療服務。根據(jù)服務的主體是城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和農村合作醫(yī)療機構，可以知道服務的范圍主要包括常見病和多發(fā)病在內的小病。盡管小病本身與人們的生命安全沒有直接關系，出于幾個方面的考慮，將小病包括在我國醫(yī)改的短期目標內也是可以理解的。首先，醫(yī)改應當爭取得到人民的支持，并與我國政府當前強調的構建和諧社會的綱領結合起來。目前我國的資源分配，包括醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配，在城鄉(xiāng)間、地區(qū)間和不同的社會階層間都存在著分配不均的現(xiàn)象，有的還十分嚴重，從而使人們對于看得見摸得著的結果公平的訴求格外強烈。由于小病是大多數(shù)人都要碰到的問題，因此按照公益性質向人們提供治療小病的服務，是一項受益面廣的陽光普照政策，容易得到人民對醫(yī)改的支持和認可。

其次，對某些小病的及時治療，可以起到預防和推遲大病的效果，從而取得較好的經濟和社會效益。特別是我國人口老齡化的增長，慢性病人口的增加，對小病及時治療和控制的重要性也日益增長。相對于大病而言，小病需要使用的醫(yī)療資源和資金要少得多，對政府、醫(yī)療機構和個人的壓力也要小得多，因此在短期內也較容易取得進展和成效。

大病風險：個體安全

然而，我國醫(yī)改的短期目標是否應當?shù)酱藶橹梗欠駪敃簳r推遲或放棄對大病的風險保護，等到時機成熟后再來考慮？在我們的日常生活中，在媒體的報道上，因為嚴重疾病或傷殘而導致家庭遭遇巨大經濟風險的情況，并不少見。對于普通人而言，這個不幸的概率有多大呢？根據(jù)美國多年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，在全部人口中，有10%的人口使用了70%的醫(yī)療費用，另有40%的人口使用了約30%的醫(yī)療費用，而其他50%的健康人口幾乎不需使用任何醫(yī)療資源。

這樣的概率分布表明，醫(yī)療需要明顯有別于其他的基本生活需要。例如食品、衣服、住房和教育甚至公共衛(wèi)生等，這些作為維持人們基本生存和發(fā)展所必需的部分，其需要在人群中的分布大致是相近的。與此相反，疾病風險和醫(yī)療需要在人群中的分布非常不均勻。收入、財富和資源在人們之間的分配，與健康風險在人們之間的分布，通常不成正比，往往還成反比。因此，僅僅依靠個人資源，時常無法滿足個體生命的搶救治療需要。對于遭遇最嚴重疾病或傷殘的10%人口而言，基本衛(wèi)生保健制度無法幫助他們抵抗巨大的風險，他們仍將無法避免看不起病或者負債、破產的局面。醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，決定了我國醫(yī)改的短期目標不應該忽視對大病風險的保護。

大病風險反映了群眾急需

從表面上看，大病的患者只是人口中的一小部分人，大病風險保護似乎只是少數(shù)人的需要。然而，一方面由于醫(yī)療風險的不確定性，每個人都有患大病的可能，多數(shù)與少數(shù)并不是一個固定不變的劃分，兩者之間往往會發(fā)生轉化。因此，對少數(shù)人大病風險的保護本質上也是對多數(shù)人根本利益的保護。另一方面，一個家庭中只要有一個人患上大病，便影響到一個家庭幾口人，甚至其它親戚、朋友、同學、同事和鄰居，由此產生放射性的社會影響。

人民群眾反映最強烈的看病貴問題，恰恰是由大病問題造成的。而我國目前存在的看病貴問題，其原因并不僅僅是由藥品和檢查價格高、用量大造成的。鑒于我國醫(yī)療服務的收費低于成本，如果糾正醫(yī)療服務與醫(yī)療產品之間價格結構扭曲的情況之后，反映實際成本的人均醫(yī)療費用也許并不比目前的人均醫(yī)療收費相差多遠。看病貴問題的根本原因主要是由醫(yī)療風險在人們之間分布的高度傾斜決定的，是由患病的個人直接承擔醫(yī)療風險，而缺乏有效的風險分擔機制造成的。 因此，僅僅依靠簡單的藥品降價根本無法有效解決看病貴的問題，解決看病貴問題的根本途徑必需從分散和保護大病風險入手。從醫(yī)改的短期目標來看，如果我們不能完全解決看病貴問題，至少也應當減輕和緩和這個群眾反映最強烈、最急需解決的問題。

從生命底線著手解決大病風險

要有效地解決大病給人們帶來的經濟風險，最終必須通過建立大病醫(yī)療保險。考慮到我國地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間經濟發(fā)展水平的顯著差距，馬上在全國所有地區(qū)同時建立包括所有人口的大病醫(yī)療保險會有困難，因此可以考慮因地制宜，采取不同的策略和步驟，逐步推進的辦法。可以根據(jù)經濟發(fā)展水平，把我國劃分為不發(fā)達、平均水平和較發(fā)達三個層次，從而相應采取三種不同的策略。

首先，對具有緊急生命危險的疾病和創(chuàng)傷，應當優(yōu)先給予搶救和治療，保證人們的生命底線。無論病人是否有支付能力，一旦遇到生命危險，醫(yī)療部門必須首先搶救和治療，控制和穩(wěn)定病情，挽救病人的生命。從操作手續(xù)來看，可以通過立法，規(guī)定對于急診上門具有生命危險的病人，醫(yī)療機構必須搶救治療，而不能推出門外。在全國范圍內，主要是通過政府的資助，以及其它各種籌資途徑，建立起急診醫(yī)療搶救基金。政府資助可以通過直接政府專項撥款，和間接的減稅途徑，即對任何個人和團體的捐款減免稅收。

急診醫(yī)療搶救基金應當適用于全國任何地區(qū)，應當成為保障人民生命安全的一個最基本的醫(yī)療衛(wèi)生安全底線。對于我國的不發(fā)達地區(qū)，特別是農村地區(qū)來說，急診醫(yī)療搶救基金構成了一個對大病風險保護的基本組成部分。而目前推行的新農村合作醫(yī)療，還無法提供這樣一種保護。從許多調查的情況看，目前的新農合只能向農民提供大約20%-30%的醫(yī)療費用報銷，無法應付大病風險的威脅。對于其它兩類較發(fā)達的地區(qū)，可以在急診醫(yī)療搶救基金的基礎上，增加大病醫(yī)療保險的項目，而兩個地區(qū)可以在保險的范圍和程度上有所差別。

大病風險的本質是機會均等

維持人們基本生存和發(fā)展的許多生活必需品，其需要在人群中的分布大致是相近的。在這些生活必需品的分配中，公平原則就應該體現(xiàn)為分配的大致均等。在這種情況下，結果均等是社會公平的基本要求。與此相反，疾病風險和醫(yī)療需要在人群中分布的不均勻，決定了醫(yī)療資源分配不應該采取簡單的平均主義方式。這種表面上的公平恰恰導致了實際上的不公平。醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，使得醫(yī)療資源分配的公平原則，應該體現(xiàn)為機會均等，即所有人都能獲得同樣的醫(yī)療風險保護，而不應該是簡單的結果均等，即將醫(yī)療資源簡單地平均分配給每一個人。

經過三十年的經濟高速發(fā)展，我國國民經濟的實力和社會財富有了巨大的增長，在對最需要醫(yī)療資源人群的保護上，我們沒有理由比改革前做得差。而且，世界各國的長期實踐，已經摸索出不少行之有效的社會化籌資模式和風險分擔機制可供借鑒。即使我們無法立即做到使所有的人免除所有重大醫(yī)療風險的威脅，我們也應該首先從最需要、最緊迫、最危急的部分做起，首先向急需者雪中送炭。我們應該從醫(yī)療衛(wèi)生的特點和規(guī)律出發(fā)，保證人們的生存底線，向所有人提供一個起碼和基本的醫(yī)療風險保護。任何人，無論是否支付得起醫(yī)療費用，當他遇到生命威脅時，應當?shù)玫奖匾尼t(yī)療救治，而不應讓他活活等死。這種基本醫(yī)療風險保護的機會，應當成為我們力爭均等分配的對象。

醫(yī)療衛(wèi)生的集體安全觀和個體安全觀，是構造一個和諧社會的最基本前提，也應當成為我國下一階段醫(yī)改任務的重中之重。實現(xiàn)這兩種醫(yī)療衛(wèi)生的安全目標，都離不開政府的主導作用。確保兩種安全，是政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域內的最根本職責，也應該成為醫(yī)改的突破口和切入點，并成為我國醫(yī)改的短期目標。我國近三十年經濟改革的成功經驗告訴我們，改革如果從那些最為迫切、阻力最小、收益最大的環(huán)節(jié)起步，容易得到人們的支持，獲得成功的可能更大。農村包產到戶改革的成功便是一個例子。用經濟學的術語表達，當一種變化發(fā)生后，如果至少有一個人的福利增加，而沒有任何一個人的福利減少，便稱為一種帕累托式的改進。帕累托式的改進通常都是比較理想的，是任何改革者都希望爭取的機會。從確保生命安全出發(fā)，兼顧小病和大病，便是醫(yī)療衛(wèi)生領域內的帕累托式改進，不僅沒有人的利益受到侵害，反而會得到廣大人民的擁護，而人民的擁護是我們能夠繼續(xù)順利推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必要條件和根本保證。

(作者為復旦大學經濟學院公共經濟系教授)