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根據《中華人民共和國預算法（2014年修正）》、《財政部國家衛生計生委國家中醫藥局關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》（財社[2015] 263號）、《公立醫院預決算報告制度暫行規定》（國衛辦財務發[2015] 17號）等有關規定，進一步加強醫院預算管理的科學化、規范化和精細化，維護預算編制準確性、調整的規范性、執行的嚴肅性，規范收支運行，硬化預算約束，提高資金使用效率，以達成醫院發展戰略規劃。 01 02 精細化預算管理應用實踐 預算指標的建立：根據前幾年預算單元預算執行情況，將年度運營預算以及年度項目預算，從歸口部門統一管理，按一定比例分解到三級預算單元精細化管理。年度預算按時間周期可以細分為不同的周期，如：半年、季度、月或特定預算周期，只有在預算控制期間內，才可以執行年度預算。控制方式類型：當期控制、總量控制、累計控制、分組控制、彈性控制，不同的控制方式限制年度預算在指定控制期間的剩余可用金額。 三級預算動態調整以及閉環反饋機制：在上述年度預算的三級分級 + 預算分期控制管控模式下，預算單元需要合理規劃預算的使用，結合預算的已執行情況的閉環反饋，及時調整預算使用計劃。如果因為業務增長/變動，或者其它原因需要調整時，由預算單元發起預算調整申請，歸口管理部門審批并執行。 年度運營預算的三級分解 + 預算分期控制，精準控制各科室的藥品費、衛生材料費等成本支出，可以有效地控制醫院藥品費和衛生材料費成本。年度項目預算的三級分級，再結合項目的整體周期計劃，可以有效管控設備購置預算，以及科研項目預算、學科建設項目、人才引進及培養項目等專項預算按計劃穩定實施。預算三級分解 + 分期控制聯合管控，可以有效地結合科室、項目的實際情況，個性化的需求，進行精細化管理。 項目支出預算閉環管理模式，預算單元可以結合醫院的發展戰略，在投資項目可行性研究基礎上編制中長期滾動項目預算，并根據項目計劃實施進度及醫院資金安排編制年度項目預算。考慮到資本支出項目周期比較長，經常存在跨年的情況，在實際的招標、審計、合同階段，不需要實際付款，但是需要保證專款專用，凍結項目預算對應金額；而在實際付款時，解凍項目預算，再執行對應年度項目預算，完成項目預算的閉環管理。解決了傳統模式直接凍結年度項目預算，但是當年又無法完成付款，導致項目其它支出需要付款時，卻因為預算資金被凍結導致預算可用金額不足，而造成醫院資金使用效率低下的問題。 如圖1，以設備購置的流程為例：預算系統的編制時間節點為預算單元當年編制下一年的設備采購項目預算以及項目計劃、績效目標、各年度用款計劃；項目預算批復后，招標、審計、合同系統完成設備采購的準備工作，并在設備購置系統，啟動設備購置，生成采購計劃號，凍結項目預算；設備入庫時，按照實際付款金額，生成應付款通知單，解凍項目預算，并執行對應年度項目預算；加強項目運行監控，對預算項目績效指標的達標情況，績效目標的實現情況進行全面評價。在設備采購的流程中，實現了全流程預算管控，從設備的預算編制開始進行管控，保證設備的采購是在預算充足的前提下進行。在一年的時間周期結束后，對設備的預算執行情況進行分析比對，為管理決策層提供數據支持。 圖2 預算執行路徑管理 預算執行路徑管控，在開賬期間，設備采購系統只可以凍結/解凍項目預算，材料/試劑/藥品進銷存系統只可以執行年度運營預算，報賬系統、資產管理系統默認只能執行所在的預算單元+全院公用的年度預算，同時財務管理科還可以根據部分系統的業務類型，增加配置指定預算單元的年度預算供選擇。在關賬期間，預算管理系統不允許預算凍結、預算解凍、預算執行等操作，也可以設置白名單部分放開限制，例如：年末的時間段，常規的采購入庫、報賬等業務不允許執行年度預算，但是藥品以及報賬、經費卡系統由于業務需要，依然可以執行年度預算；在年初的時間段，常規的辦理入庫等業務不允許執行年度預算，但是藥品以及報賬、經費卡系統由于業務需要，藥品可以執行當年的年度預算，經費卡系統只能執行上年度的年度預算。 按系統和業務設定預算執行路徑，對預算執行情況可以做到精準管控，實行精細化、智能化管理，有效減少財務人員后期預算執行審核、修正的工作量。 03 實踐與總結 百元醫療收入衛生材料消耗小于三十五元，是三級公立醫院考核的一項重要指標。我們對衛生材料預算使用三級分級 + 預算分期管控（按月分期+累計控制）的聯合管控模式，將衛生材料的預算分解到三級預算，當三級預算達到/超過預警值時，展示累計使用情況以及預算執行率（累計執行數/累計預算數），并選擇性對衛生材料的網上申請進行限制，依靠精細化的管控引導臨床選擇性價比更高的衛生材料進行替代，可以適當降低百元醫療收入衛生材料占比。 歸口管理部門編制設備購置類滾動項目預算，細化資金使用情況以及支持績效目標，結合采購管理系統、招標采購系統、合同系統、報賬管理等系統，實現了設備的全生命周期管理，規范了設備采購業務流程，提高了資金使用效率，支持實時查詢項目總體進度資金使用情況，為醫院管理決策層提供數據支持。 通過建立預算執行關鍵節點監控指標，引入預算執行路徑管理模式，將預算執行從“事中管控”提前到“事前引導”，實現預算執行標準化，執行過程規范化，執行結果透明化。從而有效提升預算執行效率，同時也提升財務管理人員管理效率。 04 展望
