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王軼，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院財務處財務管理科副科長，高級會計師，第三期國家衛生健康委經濟管理領軍人才。湖北省會計學會管理會計專委會委員、湖北省會計學會醫院會計專委會委員，華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院受聘教師，中南財經政法大學校外指導教師。長期從事醫院預算管理、成本管理、財務分析等實踐工作。 1 基于DRG支付方式進行成本控制的意義 1.1 促進醫院建立支撐學科建設、實現發展戰略的成本管理體系 1.2 降低臨床科室與管理科室間的溝通成本，提高成本管控力度 1.3 促使科室改善病源結構，補償運營成本，激活持續發展能力 2 DRG付費體系下醫院全過程成本控制思路 2.1 加強成本事前控制 2.1.1 以學科功能定位為基礎，控制固定成本。固定成本是在一定期間內和業務范圍內，成本總額相對固定，不受工作量變化影響的成本，如固定資產折舊，人員工資等，單位工作量的固定成本會隨著工作量的增加而減少。醫院運營需要投入人力、房屋、設備等要素，保持一定服務規模，在一定范圍內，隨醫療服務數量增加，因資源共享，成本中占比較高的人員固定工資、房屋設備購置費等固定成本會被攤薄（尤其是需要設備的檢查治療等服務），使服務邊際成本小于平均成本，對某DRG組來說節省了部分成本，獲取規模經濟效應。醫院應結合自身功能定位，對未來的成 本水平及其發展趨勢進行預測與規劃。在此過程中，醫院應明確各學科發展方向，合理投入各項資源。一般來說，資源投入越多，未來期間所需承擔的成本費用越多。DRG支付標準中的權重是對每一組DRG其資源消耗程度所給予的權值，反映該DRG組資源消耗相對于其他疾病的程度，其經過專家委員會的綜合評價，在一定程度上也反映了不同DRG組的技術難度。通過將歷史數據與DRG支付標準權重對標，醫院可判斷分析各學科所處水平。假設三級甲等綜合醫院中某學科歷史數據中大多數病例分組歸屬于相對權重（Rel?ative Weight，RW）＞2的DRG組，那么該學科一般應為醫院優勢學科或疑難重病癥診治學科，在醫院資源的分配過程中應予以扶持與傾斜，同時意味著該學科需承擔更多的成本費用。假設三級甲等綜合醫院中某學科歷史數據中大多數病例分組歸屬于RW＜1的DRG組，那么該學科一般屬于醫院弱勢學科。因此，醫院要綜合考量經濟效益與社會效益規劃學科發展，將學科運營成本作為重要決策指標。 2.1.2 基于臨床路徑建立標準化成本，降低變動成本。變動成本是指成本總額隨著業務量變動而成相應比例變化的成本，如衛生材料費、藥品費等。在醫保將住院患者從入院到出院診療全過程按DRG組為單位打包付費方式下，醫院對患者的藥品、耗材等資源投入從獲得收益的主要來源轉變為提供醫療服務的成本，費用管控重點轉移到醫院，倒逼醫院主動控制這部分費用，避免不必要的藥品耗材使用。DRG付費以對疾病診斷、診療行為及其相應資源消耗為核心進行付費，會對患者入院流程、醫生診療流程、醫療質量監管流程產生影響，要求醫院進行以診斷和操作為核心的流程優化。臨床路徑以循證醫學證據、臨床診療指南、臨床技術操作規范為指導，針對某一疾病建立一套標準化治療模式和程序，把握手術適應證、進入路徑、標準住院日主要診療、重要醫囑、主要護理，開展必需檢查和可選檢查項目，實施治療方案。由于DRG組臨床過程相近的特點，具有先天可標準化的潛質。基于DRG的標準化臨床路徑管理的核心是將疾病檢查、治療、護理、藥品、耗材使用等醫療行為標準化，規范醫生診療服務，避免過度醫療，維護患者利益。醫院應當以診療效果為中心、以成本控制為抓手，基于標準臨床路徑，細致甄別每一個病例的費用及成本明細，做好同一組病例間費用及成本的橫向比較，找出病例間的費用及成本差異，分析差異產生的原因。通過大數據技術，剔除嚴重影響變異系數的診療項目，有針對性地優化臨床路徑，降低DRG成本，提升診療效率。針對藥品、耗材成本占比較高的DRG組，醫院可結合藥品耗材常態化集中帶量采購相關政策，在優化臨床路徑過程中主動提高集中采購目錄中藥品、耗材使用量。針對非必要的醫技檢查項目，應結合大型醫用設備檢查陽性率指標判斷是否納入該病種的醫囑中。針對治療手術類項目，成立臨床路徑制定的專家團隊，通過對以往病例的回顧性分析，對每項診療行為及其對應醫療服務項目進行歸類，包括醫療服務項目名稱、次數、該醫療服務項目的應用目的、應用與不應用該醫療服務項目相比衡量指標的統計學差異；根據分析回顧結果，篩選應用次數多的及應用結果評價有差異的醫療服務項目，作為關鍵診療行為，按時間順序列出基本醫療流程。經過醫院各專業委員會進行審核評價后，內置于信息系統，前置管控規則，臨床醫生按DRG預分組系統的標準臨床路徑、標準DRG成本的預警提示，比較資源消耗和支付標準的差異，減少不必要的醫療支出、縮短住院時長、加快床位周轉、減少藥品耗材支出，實現費用管控智能化、可視化，診療行為的規范化，資源利用效率的提高。 2.1.3 結合預算編制，分解成本控制目標。預算編制是醫院事前優化資源投入，進行成本控制的重要手段之一。預算為成本提供目標，協調平衡各部門關系，對可控成本進行干預、控制；成本為預算編制和執行提供數據，確保收支平衡。預算過程體現成本意識、成本過程反映預算思想，預算、成本管理與臨床業務互動，實現資源全過程全方位控制，從源頭杜絕資源重置、閑置、浪費，提高資源配置和使用效率。在DRG付費方式下，醫保按疾病診斷分組確定的支付標準為醫院的盈虧臨界點，促使醫院將支付標準作為成本管理目標。醫院可建立基于DRG的預算管理體系，對于重點管控的支出事項，預算歸口管理部門可根據業務工作量、次均費用、藥占比、衛生材料占比等醫院績效考評的要求，將支出預算分解至成本責任單元。醫院預算管理體系中可引入DRG相關指標，對科室（或醫療組）按DRG分組確定的每一類疾病醫保定額支付標準、DRG組成本、CMI值、病種數量、平均住院日等設置預算指標，依據相關數據設置目標，改變過去項目付費體系下單純按“收入、成本”設置收支預算指標的局限，引導科室（或醫療組）按預算所確定的目標開展醫療工作，避免過度醫療、大處方，實現成本控制的目標。科室（或醫療組）可根據責任人或成本對象進一步將按病組“打包”支付下的成本分解至醫療組或DRG組。醫療組是醫院成本責任的最小單元，將成本控制目標分解至醫療組是醫院精細化管理的深入推進方向。結合臨床路徑管理，在科室的基礎上細化DRG 病組，以DRG病組作為預算編制單位，優化醫療資源配置。 2.2 強化成本事中控制 2.2.1強化預算執行硬約束，落實事中成本控制。醫院可把DRG組實際費用劃分為定額成本、定額差異，分析差異產生原因，予以糾正，在發生費用時，及時揭示實際成本和定額成本的差異，進行成本的事中控制。醫院利用預算執行的剛性管控，一方面可對預算歸口管理部門開展按季度、按月度的事中成本管控，對于超預算執行的實現預警；另一方面實時監控重點品規藥品、耗材進銷存，利用智能監管系統攔截不合理用藥和不合理使用耗材行為。同時，醫院應將按DRG 支付相關病組收入、成本數據納入預算執行情況進行日常監管，實時掌握各項指標的異動情況，便于加強成本管控，強化預算對醫療成本管理的約束力。 2.2.2 內置DRG預分組系統，對標臨床路徑監控。DRG是醫院控制費用的有效工具，臨床路徑是有效的臨床質量管理工具。醫院要組織臨床專家，研究疾病譜，制定標準化臨床路徑、多樣化臨床路徑分支，適應疾病診療過程中的復雜性、變異性和臨床路徑退出率高等問題，實現診療規范、費用可控。基于醫護工作流程，將DRG預分組系統內置到HIS中，一方面，不能給醫護人員帶來操作的不便捷性；另一方面，要實現基于患者入院首診的預分組，并將預分組的臨床路徑及對應的標準化成本數據提示給醫師，便于醫師遵循臨床路徑提供服務，為患者制定最優治療方案。DRG組成本可通過臨床路徑細化到每一個階段、每一個項目，從而更細致地進行費用分解和成本管控；同時，DRG組成本可提供臨床路徑優化的建議。考慮與醫護人員臨床習慣、工作流程、作業數量和相應成本，對DRG進行臨床路徑分析，從而制定最優路徑，設置關鍵質控點，降低DRG組成本。基于DRG組的成本控制不僅限于有開單權限的臨床科室，對于檢驗 科、麻醉科等平臺科室，也應該遵循事前制定的標準化臨床路徑，為患者提供質優價廉的檢查方法和技術支持，避免過度醫療。 2.3 完善成本事后控制 2.3.1引入DRG評價指標，改革績效分配方案。利用按疾病、按相似程度分成的若干DRG組，可衡量不同服務提供者間同質病例服務績效，提高評估結果的可靠性。為引導科室（或醫療組）控制DRG組成本，醫院應摒棄側重收入的績效分配方案，考慮DRG在資源消耗和按疾病復雜程度的分組過程，引入考慮效率、風險、難度、質量等因素的DRG關鍵指標，建立與DRG付費相適應的績效管理體系，進行科室、醫療組間的橫向量化對比，確保考核更科學、合理，并促進歷史價格偏低、社會效益顯著的薄弱學科發展。從臨床科室、醫療組等層面，突出技術難度、服務質量，形成“多勞多得、優績優酬”的績效評價體系。醫院推行基于DRG付費的績效分配時，要注意：一是強化病案質量管理，避免產生診斷升級高套DRG病組的情形。高套病組結算已被醫保定點醫院規范使用醫保基金行為專項治理列為不合理收費問題之一。醫院要加強病案質控管理，通過信息化智能審核與人工抽檢的“人機結合”方式，保證病案書寫的準確性。二是關注“大門診、小病房”的專科運營，DRG較適用急性住院病例、不適用門診病例，醫院在將DRG引入到績效分配中，需要注意是否存在科室為自身利益而將原可在門診完成的患者轉移到住院部，從而提高分配點數的情況。 2.3.2 構建成本數據中心，開展多層級成本分析。醫院開展基于DRG的運營必然會形成大量的數據，事后成本分析需要基于醫院成本數據中心，結合DRG分組情況，形成醫院、科室、醫療組的DRG成本分析報告。醫院可按《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔2020〕27號）要求，圍繞人力、財務、物資、基礎運行、綜合決策等領域，醫療、醫保、藥品耗材等事項，建立預算管理、全成本管理等運營管理系統、基礎平臺、數據接口和運營數據中心，從業務信息系統抽取用于支持運營管理決策的DRG組相關數據，實現對資源配置和消耗全流程管理。定期召開DRG成本分析會，制定成本管理目標，細化任務，深挖成本節約潛力。成本分析報告面向戰略層、經營層和業務層，分別分析責任人執行情況與既定成本控制目標之間的偏差。成本分析可運用比較分析法、趨勢分析法、結構分析法、因素分析法與比率分析法。醫院可建立基于DRG的財務分析指標體系，重點關注成本控制措施開展的有效性，分析成本 控制的薄弱點及形成原因，提出改善建議，支持運營決策。 3 醫院開展DRG付費體系下成本控制的關鍵點 3.1 建立基于DRG成本控制的組織體系 3.2 建立基于DRG管理體系的成本控制制度 3.3 基于DRG成本控制體系優化信息化系統
