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湖南省武岡市人民醫院 周 建
醫院成本控制是指醫療機構把一定時期內實際發生的各項費用加以記錄、匯集、計算、分析和評價，按照醫療衛生服務的不同項目、不同階段、不同范圍計算出醫療衛生服務總成本和單位成本，以確定一定時期內的醫療服務成本水平，考核成本計劃的完成情況，并根據不同醫療服務項目的消耗，分配醫療服務費用的一種經濟管理活動。隨著國家深化醫藥衛生體制改革的進一步推進，醫院的發展面臨著前所未有的重大挑戰。2015年全國主要縣級醫院取消了藥品加成，破除了“以藥補醫”機制，醫療保險經辦機構加大了對醫療費用的次均費用控制和總額控制，出現了大額的壞賬損失與結算差額，私立醫院發展勢頭迅速，病源分流現象凸現，進一步擠占公立醫院盈利空間，同時地方財政困難導致對醫院投入甚小，部分醫院發展出現了入不敷出、資金困難、發展受阻、職工人心惶惶等重重困難。因此，醫院只有通過提升自身的管理水平和運營效率才能走出營運和發展困境。
一、成本控制的原則
成本控制是醫院增加經濟效益的最佳途徑,是醫院在市場競爭中求得生存的保障,是醫院發展的基礎。成本控制必須強調事前、事中以及事后的全程控制并且需要遵循節約、全面控制、目標控制以及動態控制等四大原則，才能高效的進行成本控制，從而達到提升醫院的營運能力、償債能力、盈利能力和發展能力等財務管理目標。
（一）經濟效益原則
經濟效益原則就是醫院運營過程中人力、物力和財力的節省，是成本控制的基本原則。經濟效益原則絕對不是消極的限制與監督，而是要積極創造條件，要著眼于成本的事前預算與制度建設及過程控制，在實施過程中經常檢查是否出偏差，以優化總成本控制和科室成本控制方案，從提高醫院的科學管理水平入手來達到提質增效的目標，使成本控制產生的額外效益大于成本控制所發生的成本費用。
（二）全面控制原則
全面控制原則包括兩個涵義，即全員控制和全過程控制。
（1）全員控制
成本控制涉及到醫院組織架構中的所有部門、班組和職工的工作，并與每一個員工的切身利益有關，因此應充分調動每個部門、科室、班組和每一個職工控制成本、關心成本的積極性，真正樹立起全員控制的觀念，如果認為成本控制僅是管理層及財務規劃等方面的工作就不能達到提質增效的目標。通過分級歸口管理，將科室可控成本的控制情況與科室獎金直接掛鉤，充分發揮全體員工的積極性、創造性和團隊精神，才能把成本控制工作做好。
（2）全過程控制
醫院每個成本項目的發生涉及到成本項目控制的事前預算、事中控制及事后監督和分析并針對偏差采取有效措施加以糾正。因此，醫院在運營過程中，應該采取開源節流雙管齊下的方法及加強成本費用的預算管理和限額控制，既勤儉節約，又以本、量、利分析等方法，掌握成本、工作量與收支節余之間的關系，充分利用現有的人、財、物力和職能分工，對日常的醫療服務項目成本進行控制，對醫療服務項目成本的形成、偏離成本計劃的差異、差異原因進行披露，并采取適當的措施予以改進，對此期間發生的差異、原因進行匯總，并分析研究，尋求醫療服務項目成本升降的規律性，提出措施，改進工作，達到不斷降低醫療服務項目成本的目的，以保證成本預算目標的實現。
（三）目標控制原則
目標管理是管理活動的基本技術和方法。它是把計劃的方針、任務、目標和措施等加以逐一分解落實。在實施目標管理的過程中，目標的設定應切實可行，更要有成本責任，做到責、權、利相結合，對責任科室、班組和人員的業績進行逐級檢查和考評，并同其獎金福利掛鉤，做到獎罰分明。
（四）動態控制原則
成本控制是在不斷變化的環境下進行的管理活動，所以必須堅持動態控制的原則，所謂動態控制就是將管理資金、藥品衛材、設備設施投入到醫院整體營運過程中，收集成本發生的實際值，將其與目標值相比較，檢查有無偏離，若無偏差，則繼續進行，否則要找出具體原因，采取相應措施。實施成本控制過程應遵循“例外”管理方法，即應該特別關注金額較大、發生頻率較多、影響醫院長期發展戰略等事項。
二、成本控制的有效措施
醫療機構要對每個成本項目制定具體的有效控制制度和成本項目預算，把一定時期內實際發生的各項費用加以記錄、歸集、計算和分析，按照醫療衛生服務的不同項目、不同階段、不同范圍計算出醫療衛生服務總成本和單位成本，確定每個科室的管理成本和科室醫療業務成本，考核成本計劃的完成情況，通過橫向和縱向分析、SWOT分析、PEST分析及本量利等綜合分析，找出具體成本項目升降的具體原因，針對具體情況采取針對性的措施予以控制和管理，不斷促進成本控制精細化和系統化，最終達到提質增效的目標。
具體成本控制的有效措施如下：
（一）人員經費控制
人員經費支出在醫院成本支出中約占25%左右, 當前大多數公立醫療機構出現了高端人才匱乏、人員素養亟待提升和政府安置性退役人員過多造成冗員等現象，要降低人員經費支出主要要從三方面入手：第一，加強人才梯隊化建設，加大人才培育力度，提升工作效率。人事部門要在員工內部建立人才梯隊建設計劃，設立人才培養和科研專項基金，組織人員通過進修、學歷教育、醫學知識考試等多種形式提升醫院人員素養，確保人才不斷層、形成人才磁場及培養一批具有獨特業務水平的醫務人員。第二，合理配置人力資源，減少人力資源浪費。通過實習生進行導診服務，節約導診成本。針對政府安置性退役人員過多造成冗員的現象，要對部分社會化的后勤管理機構如醫院保安保衛、消防安全、物資搬運、病房被套清洗和前臺收費等工作進行醫院內部管理以消化政府安置性退役人員，避免人力資源浪費，精簡醫院行政后勤人員。第三,制定科室工作目標考評和獎金分配方案，建立與業務量、業務水平、業務質量和經濟效益相結合的綜合績效激勵機制，體現多勞多得和優勝劣汰，減員增效，提高工作效率，降低人員經費。
（二）加強對庫存物資的管理
醫院的庫存物資主要為藥品、衛生材料、后勤物資等其他材料,資金占用量大,容易發生舞弊和浪費現象,必須加強管理以堵塞漏洞。第一，醫院應該加強對庫存物資(包括藥品、衛生材料、后勤物資)的采購管理。全面推進藥品集中招標采購，進一步規范采購制度，設立藥品采購領導小組，由采購領導小組集體討論，通過綜合考察物資的質量、價格、服務等，決定物資是否購入。堅持物資采購實行計劃管理、招標、比質比價、定點采購的原則，嚴格控制采購成本。第二，醫院應該加強對庫存物資(包括藥品、衛生材料、后勤物資)的日常管理，堵塞漏洞，明晰責任。庫存物資既要保障醫院的正常營運活動，又要合理降低庫存物資的定額儲備，減少資金占用過多從而降低運營成本。物資管理部門要做好物資的保管保養工作,避免出現失竊、損壞、受潮、變質、變形等現象造成的損失和浪費。第三，加強藥品和衛生材料結余的管理。由于藥品與衛生材料的包裝劑量或單位與患者的實際用量不能完全成整數倍數關系導致實際使用藥品與衛生材料的節余，臨床醫技科室應將本科室剩余的合格藥品和合格衛生材料留在本科室繼續使用，每月終了后由臨床醫技科室負責人將本科室結余的藥品與衛生材料與衛材和藥品管理部門進行結算匯總并簽字后上報醫院財務部門。財務部門根據結余藥品與材料金額進行入庫處理并按照一定的提成比例發放科室“節余獎”，這樣既避免了剩余藥品與衛生材料的浪費和堵塞了管理漏洞，又及時清理了合理的節余，增加了醫院的收益，提高了職工的實際待遇。
（三）加強對固定資產的管理
醫院的固定資產資金占用額大、種類繁多、數量巨大、分散到每個科室，管理難度大，建立嚴格的固定資產管理制度才能保障固定資產的使用效率和避免固定資產的流失和浪費。第一，加強設備購置和項目投資的可行性分析。對于科室提出的購置新設備要進行投資必要性、技術可行性、組織可行性及經濟可行性等分析，對醫院的醫療技術沒有提高，也不會產生經濟效益的設備設施，我們必須要防止科室盲目申請購進和閑置浪費。把固定資產折舊按照實際可使用壽命進入科室成本核算，才能減少科室出現盲目爭設備爭空間的現象，促進科室重視固定資產的管理和利用。第二，加強設備的定期維修保養。要利用設備的非工作時期或非高峰運作時間對設備進行定期檢修和保養，減少因設備故障給醫院帶來的損失和造成病患的就醫不便。第三，加強固定資產的日常管理，每項固定資產責任到人。因醫院固定資產沒有責任到人，因使用不當或者缺乏有效管理造成財產設備的損壞和丟失甚至被醫院職工順手牽羊，致使醫院遭受嚴重損失。因此，對所有固定資產必須責任到人并定期對所有固定資產進行盤點，盤點出現賬實不符現象，必須要追究科室和個人的經濟責任。各科室保管人員應對固定資產的使用具有高度的責任感，按照固定資產使用維護制度，做到使用登記、妥善保管、細心維護。對于科室互借的固定資產要進行出借交接和備查登記。
（四）加強內部控制建設，促進運營的效率和效益
內部控制是指一個單位為了實現其經營目標，保護資產的安全完整，保證會計信息資料的正確可靠，確保經營方針的貫徹執行，保證經營活動的經濟性、效率性和效果性，而在單位內部采取的自我調整、約束、規劃、評價和控制的一系列方法、手段與措施的總稱。醫院應該加強內部控制制度的制定和實施，減少因內部控制缺失和無效導致運營的低效和無序。
醫院加強內控建設的關鍵環節和重點是醫院門診收款與醫院住院結算、基本建設投資和修繕工程項目、藥品衛材和設備的采購、庫存物資和固定資產的收發與保管等方面，尤其是門急診和住院收費室的收費內控制度，特別要注重挪用貪污和利用潛在管理漏洞進行經濟犯罪的預防性和監督性的管理，該問題涉及到醫院管理信息系統甚至是管理制度的頂層設計和信息科的工作職責，醫院可以由財務部門會同有關部門負責內部控制制度的制定和完善，設立審計科專門負責醫院內部控制的檢查監督、獎罰、財務收支及有關經濟活動、紀律整頓以及完善管理制度的工作。
醫院要增強風險意識，加強風險防范，醫院重點關注的風險有合同風險、結算風險、資金短缺、周轉風險、支付風險、印章使用風險、合規性風險、款項回收風險、挪用貪污風險、商業機密外泄風險、采購、基建舞弊受賄風險、安全生產風險、人才流失等風險，應該制定風險防范措施有效應對和防范這些風險。
（五）實施有效資金管理，提高資金管理效益
針對目前我國醫療事業處于行業成長期階段，應該把握良好發展機遇利用負債加快發展，為應付行業的停滯和衰退做足最充分的準備。要加強日常資金需求量預測，利用商業信用“早收晚付”如延遲半年支付藥品衛材款項，要對資金做出合理的安排。要加強與醫保局、農合辦、民政局以及分娩辦等政府主管部門的業務聯系和有效溝通，以便加快資金的回收。通過利用閑置資金的多種組合投資，提高經濟效益和風險分散。通過合理安排資本結構，利用商業銀行貸款和財務租賃公司以及擔保公司進行負債經營，引入戰略性資金從而達到醫院基建和硬件設施的建設資金需求，為未來埋下穩健的發展步伐。務必保證長期發展規劃投資資金的落實，從而為快步實現控容提速增效奠定堅實基礎，加大軟硬件的投入，加強業務拓展力度（提供業務拓展以及廣告宣傳專項資金），將業務范圍逐步向周邊城市蔓延，時機成熟時通過兼并和引入民營戰略投資者提高管理水平和技術力量，同時管理者一定要有超前意識和超前措施。
（六）夯實成本管理基礎工作，轉變財務工作職能
會計基礎工作決定成本管理的好壞，只有不斷加強會計基礎工作和優化成本管理流程，才能有效的進行成本控制。第一，招聘和培育優秀財務人員，改善財務人員綜合素養，提升整個團隊的業務水平，使整個團隊能高效率、高水平、強執行力的運作，使財務工作從傳統的事后核算型向以服務為導向整體增值為主的新職能轉變。現行財務新職能應該注重戰略制定和經營決策支持、內部控制建設、預算管理、信息管理并監督和證明信息的有效性、績效管理、風險管理、資金管理、成本管理及提供可行性管理建議等。財務部門可通過財務信息分析結合行業發展趨勢和前景分析、醫療、醫改、財政金融等一系列宏觀政策分析，根據醫院具體情況從結果信息整理原因信息，通過原因信息制定具體可行的成本控制應對措施并有力執行。第二，制定并嚴格執行成本管理制度，加強可控成本的管理。要制定完善的費用報銷制度，開展成本預測，制定成本計劃，下達成本控制任務，做好成本控制核算基礎工作，組織成本核算，反映成本控制水平，考核成本水平，落實責任成本，分析成本升降原因，善于從財務數據中發現問題，將財務信息和非財務信息、單位內部因素和外部環境結合進行分析，制定節支措施。要將科室可控成本與科室人員獎金直接掛鉤。第三，實行預算管理，組織編制單位預算，使預算編制、預算執行、預算調整、預算分析、績效考核能夠完美實施，以達到開源節流和提速增效的目的。
（七）加強對管理費用的控制，減少不合理開支
管理費用和不合理的壞賬損失、結算差額以及其他支出對于整個醫院來說均是可控成本并且控制的潛力巨大。對于以下管理費用或不合理開支要采取專項措施進行控制：
（1）加強次均費用和違規罰款的控制
醫保局農合辦次均費用超標拒付金額要計入次均費用超標科室的成本；對于主管部門罰款支出要落實到具體科室和個人；醫保局農合辦發現的違規病例和過度治療罰款要計入違規科室的成本；要加強與政府部門特別是醫療保險機構的協調和溝通，如對于重特大病和特殊病例爭取不要計算次均費用，減少政策性風險和損失。
（2）提升醫療診治質量水平和加大醫鬧打擊力度，降低醫療糾紛支出
醫院醫療糾紛的支出越來越大，我們要從兩方面進行控制：第一，要提升醫療診治質量水平，降低醫療事故發生頻率，減少醫療糾紛支出；第二，要聯合有關部門依法嚴厲打擊醫鬧現象，通過走正常法律途徑（如醫療事故鑒定組）維護醫院正常的就醫秩序，減少不必要的醫療糾紛支出。
（3）加大對病患欠費逃跑的管理力度
對于逃跑欠費出院的病人每月要及時清理，對科室不及時采取有效措施導致逃跑病人住院費無法收回的款項要由科室負責承擔。
（4）加強招待費用的管理
招待費用要厲行節約，對于可招待可不招待的一律不予招待。對于確需招待的對象需要進行審批，要按照招待對象的級別確定相應的招待限額，對于參與招待的院方人數原則上不得超過3人。
（5）加強水、電、氣、電話費及低值耗材等費用的控制
加強用水、電、氣、電話費及低值耗材等費用的管理，把節約的責任落實到職能處室各部門，并具體責任到人，努力形成一級抓一級，層層抓落實的齊抓共管工作局面。對于以上能可靠計量費用并容易導致浪費的項目一律按照實際發生金額的兩倍核算科室支出。對于“人走燈亮空調照開”等現象，一經發現嚴厲處罰。
（6）加強車輛能耗保養維護管理
所有車輛實行定點保養、維修和加油，加強IC卡加油管理，盡量不用現金加油；強化對駕駛人員行車安全、車輛保養等方面情況的監督與考核，延長車輛使用壽命，降低車輛養護費用；制定每臺車輛的油耗定額標準，每月報賬時應該按照實際油耗每公里數與油耗標準進行考核，對于實際油耗每公里數與油耗標準相差較大的要查明原因謹防舞弊現象的發生。
（7）加強團隊合作，降低協調成本
要與單位內部各個部門、有業務往來的政府主管部門保持良好的關系，善于協調各種管理中產生的矛盾，從而減少可避免的摩擦，最終達到降低成本的目的。
