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陳森莉
一、案例背景描述
（一）時代背景分析
隨著醫改的進一步深入，政府部門通過調整醫療服務價格、加大政府投入、藥械統一采購集中支付結算等方式，加強對公立醫院各項考核指標的監控，促進醫療體系的良性發展。但對醫院來說，其良性的發展是不斷的提高醫療服務質量和機構運行效率，實現其社會效益和經濟效益的雙贏。采用必要的管理工具，掌握醫院各科室業務發展情況，捋清醫院戰略投資方向，對醫院管理者尤為重要。
（二）醫院背景分析
R醫院是一所市屬公立二級甲等綜合性醫院，醫院占地面積54畝，按“三級”綜合醫院標準和800張床位數進行規劃設計。首期建筑面積3.14萬㎡，為一幢13層醫療綜合大樓，一幢3層醫技樓。二期綜合病房大樓建筑面積5.4萬㎡，為一幢17層病房大樓及二幢5層附屬醫技裙樓，地下室2層，工程于2016年12月動工，工期預計36個月，預算投入3.7億元。
二、案例研究過程
（一）醫院指標分析中存在的問題
1.重財務指標輕業務指標
醫院在進行科室運營分析時，更多的是分析科室收支結余等財務數據，缺少對數據差異性的深入分析，缺少對醫院門診量、住院量、病床使用率、手術臺次等工作量指標的全面分析，無法及時發現科室存在的運營問題，未能根據科室發展情況及時調整運營戰略。
2.各個指標間關聯分析不高
醫院在進行數據分析時，往往只對單一指標采用同比、環比等方法進行分析判斷，未能深入剖析指標間的關聯性，忽略各個指標間的因果關系，分析結果缺乏協同性，也未能指明科室的業務發展特征和規律，管理者很難在眾多的數據中準確找出管理問題所在。
（二）波士頓矩陣的分析原理
波士頓矩陣是布魯斯·亨德森于1970年提出的，又稱四象限分析法，是通過分析市場引力（銷售增長率）和企業實力（市場占有率）的相互作用，將業務分為明星業務、瘦狗業務、問題業務、金牛業務4種類型，并根據各個業務的特征制定各業務部門的發展戰略。
（三）波士頓矩陣模型的構建和應用
為準確了解科室的業務發展情況，從而制定針對性的運營戰略，最大限度的利用有限資源發展醫院，我們選用了波士頓矩陣這一管理工具對醫院各科室運營情況進行分類。但由于醫院是屬于公益性的事業單位，企業管理理念的波士頓矩陣管理理念不能直接復制到醫院管理中，因此我們在運用波士頓矩陣管理工具的時候進行了調整。
1.構建業務發展量化評估指標體系
醫院通過綜合分析各項業務指標、院長年薪考核指標、二級公立醫院績效考核指標等各個系列的指標，構建了包括醫療服務、質量控制、財務健康、學科人才4個一級指標的業務發展量化評估指標體系，一級指標再細化為服務數量、服務質量、運營效率、費用控制、質量控制、業務結構、人員結構、學科建設8個方面的二級指標，共包括25個三級指標（表1）。
2. 構建成本控制水平量化評估體系 根據醫院成本管控重點，我們構建了成本執行能力、成本管理能力、成本結構3個方面10項成本控制量化評估指標（表2） 3. 根據業務發展及成本管控評估得分劃分象限 采用上述兩個評估指標體系，在明確每個指標權重的基礎上，按照管理目標的要求制定詳細的指標評分方法，并采用百分制對各臨床單元進行量化評分（表3）。 我們將橫坐標定義為成本控制量化得分，通過各科室的成本控制量化得分可以分析出某個特定科室在成本管控上的能力，對醫院的貢獻程度。橫坐標的分界值設定為醫院成本控制量化得分的均值。波士頓矩陣的縱坐標為業務發展量化得分，體現了各臨床科室業務發展在醫院中的地位，因此縱坐標的分界值設定為醫院業務發展量化得分的均值。 根據評分結果將各個臨床科室歸入4個象限（圖1），并針對各個象限的科室定位確定經營戰略，對科室實行同質化管理、差異化發展。 圖1.臨床科室評估情況分布圖 （1）第Ⅰ象限，對應“明星業務”屬于業務發展水平較高，成本管控較好的“明星科室”。 這類科室有一定的核心技術和影響力，具有良好的客戶群體，質量控制意識較強，財務發展與醫療改革政策相適，科室管理團隊具有較強的成本管理意識，社會效益高，學科建設基本完成。比如口腔科，屬于泉州市重點專科，在整個泉州市具有良好的口碑，并與高校聯合創立了口腔醫學院，是醫院的品牌科室；科室服務人次呈正向增長，科室醫療服務性收入占比較大，為醫院創造的實際效益較高；科室成本管控核算到醫生個人，并與績效掛鉤，成本管控較為到位。還有康復科，隨著人口老齡化加重，人民在生活水平提高的同時，對自身健康的認識和生命質量的要求也越來越高，釋放了人民群眾對康復醫療的需求，醫院及時把握該醫療需求，在2015啟動了康復科投資建設項目，至今前期投入已完成回收，現處于后期收益階段。2020年醫院在受疫情影響情況下，其他科室醫療收入呈下降狀態，康復科逆行向上，業務收入反而持續上升，成為醫院實打實的“明星科室”。針對這類明星科室，醫院應當關注長遠利益，采取的運營策略應是優先供給所需的資源，提高該類科室的學科影響力，開展新技術新項目，建立國家級、省級臨床重點?？?，擴大優勢，為醫院創造更多的價值。比如進一步加強口腔科的學科建設，發展緊密型的院校合作關系，提升醫務人員的技能和知名度；加大對口腔科基礎設施建設的投入，為病人創造良好的就醫環境等。 （2）第Ⅱ象限，對應“問題業務”，屬于業務發展較好，但成本管控不佳的“問題科室”。 這類科室屬于業務發展較好，但是成本控制較弱的科室。比如婦產科，是醫院的傳承百年的科室，在“二胎風潮”中占據了醫院醫療收入的半壁江山。但隨著生育率的下降，婦產科業務量減少，科室收入下降，但是成本卻沒有下降。從成本管控體系中，可以清晰的看到，該科室人員成本及耗材成本占比較高，其主要原因在于為了應對“二胎風潮”該科室新進人員較多，導致百元醫療收入占用的人員費用比例較高；同時從成本控制量化體系表中可以看出該科室耗材成本并沒有隨業務量的降低而降低，這就可能存在耗材管控不到位情況。還有心血管內科，我院是二級綜合醫院，基礎病患者較多，很多患者的特殊門診報銷都定點在我院，形成固定的患者群體，但由于主要以開藥和檢查化驗為診療手段，藥品實行零差價后，該科室的醫療服務性收入并不高，藥品支出占比又偏高，導致該成本控制體系分數較低，成為了“問題科室”。對這類項目科室，可進行分類，對成本管控能力有待提高的科室，醫院的運營策略應是進一步加強成本管控，可以通過下派成本分析員幫助科室梳理成本管控點，建立科室耗材管理制度，減少不必要的耗材成本；另可通過尋求高值耗材替代品，或者參與政府批量耗材采購等方式降低耗材成本；通過開展高端產科服務項目、開展日間手術、開展無痛分娩、導樂陪伴等提高醫療服務項目，提高醫療服務性收入，降低百元醫療收入人員成本。對隨著藥品和耗材加成取消，現金流越來越少的心血管內科，可以采用藥占考核跟績效掛鉤，嚴格控制大處方；鼓勵發掘新的醫療服務性業務，比如心血管介入、特需醫療服務等。 （3）第Ⅲ象限，對應“瘦狗業務”，屬于科室業務發展和成本管控都較差的“瘦狗科室”。 這類科室屬于發展動力較弱的薄弱科室，病人數量不多，科室的人員成本占據較大的支出比例，入不敷出。比如皮膚科，只有兩個門診醫生，除了對普通的皮膚病進行開藥治療外幾乎沒有任何治療手段，相對于其他醫院的皮膚科，我院的皮膚科完全沒有任何市場優勢，科室收入完全無法彌補科室的人員成本，屬于醫院需貼補的科室。再如腫瘤科，從業務發展指標體系可以看出，該科室業務成負數增長，病床使用率極低；從成本控制指標體系可以看出，科室常年虧損，業務逐年萎縮。對于此類科室可進行適當的整合，比如皮膚科由于其只有兩個醫生，進一步發展的可能性不高，可以跟整形美容科進行整合。部分因公益性必須保留的科室，不過多投入，保持其公益性。 （4）第Ⅳ象限，對應“金牛業務”屬于成本管控較好，但業務發展較弱的“現金?？剖?rdquo;。 這類科室屬于業務體量較小，但是科室成本管控能力較強，能為醫院帶來較穩定現金流的科室。泌尿外科，醫療收入增長率、門診人次增長率、住院人次增長率都不高，業務量相對穩定，且百元醫療收入占用的人員成本比率、百元醫療收入占用的衛生材料比率都比較低，科室收入結余率相對固定。對于這類科室由于醫療服務能力受限，長期發展得到較大的限制，可以通過鼓勵主任出診和適當的引進高端人才，創造科室品牌效應；提高三、四類手術績效，提高醫務人員提升自身技術水平的積極性；改善現有醫療設施水平，提升醫療服務能力，為醫院創造新的收入增長點；同時對科室內部工作進行流程化，提高運行效率和醫務人員的服務意識，提高患者滿意度，增加患者的忠誠度；與周邊衛生醫療單位簽訂合作協議，通過合作的形式，使合作單位的疑難復雜、危重癥患者能夠得到本院的及時轉診、會診，提高病源。 4.波士頓矩陣模型應用成效 通過對波士頓矩陣模型分析出來的結果，我院根據不同象限的科室制定了差異化的運營策略，2019年我院醫療業務增長率達到23%，門診量增長19%，住院量增長13%。口腔科、康復科等明星科室，收支結余率上漲40%多，醫院成功扭虧為盈。 三、總結 在醫改形勢下，粗獷型的管理手段已經不能適應現代醫院業務發展的需要。本案例中的波士頓矩陣模型不但可以多維度的體現醫院各個科室運營情況，還兼顧政策要求和內部發展需要，為醫院決策者進行精細化管理提供有力的支撐。醫院通過發展“明星和金牛”科室，以及采用適宜的管理手段將“問題科室”轉化為明星科室或金?？剖?，不斷優化業務結構和資源配置，提升核心競爭力，提升醫院的持續發展能力。 當然公立醫院管理是個復雜的過程，隨著醫療政策的變化、醫院運營情況的改變，波士頓矩陣模型也需要與時俱進，不斷調整完善。同時波士頓矩陣只是醫院管理的一項工具，真正實現醫院管理的科學化和精細化管理還需要結合績效管理、KPI指標管理等其他管理工具。 （作者單位：福建省泉州市醫學高等?？茖W校附屬人民醫院）
