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一、市縣公立醫院運行監管存在的主要問題
（一）各監管機構各自履行監管職能，難以形成監管合力政府作為公立醫院的所有者代表，經過衛生部門多年的分權再分權，監管公立醫院的主體已極度分散，其監管職能分散在衛生、財政、發改、機構編制、醫保、組織人事等多個部門。由于這些部門均在公立醫院監管中擁有一定的話語權，且不同部門的權責呈條塊狀分割并不十分明晰，導致政府監管缺位、越位、錯位等現象時有發生。政府各監管部門職能分散、 工作重心不一，政 出 多門，政 策把握不一致或協調溝通困難，難以形成監管合力，結果導致公立醫院運營監管效率低。
（二）法人治理結構尚未健全,出資 者角色虛置由于市縣公立醫院法人治理結構不健全，作為監管主體的公立醫院出資人的權力沒有得到很好的維護。目前，市縣公立醫院預算決策委員會由院長負責的管理層組成，出資者和管理者不分，容易使預算執行流于形式。在“簡政放權”的背景下，公立醫院占有、使用和處置國有資產的權力實際歸醫院管理層。公立醫院既要為公眾提供醫療服務又要維持自身發展，在自 身利益無法滿足的情況下，必然導致其通過各種隱性手段來謀取利益，引發財務風險和資產損失。
（三）監管主體對監管對象的激勵約束機制不完善目前，衛健委已制定市縣公立醫院運營管理成效考核辦法，但考核結果僅與專項獎勵掛鉤，而醫院績效工資基準線上浮比例由人力社保局和財政局核準，并未結合各家醫院的年度運營管理成效。政府監管部門尚未制定與市縣公立醫院主要負責人薪酬掛鉤的績效考核評價辦法。醫院內部績效考核指標設定亦存在不合理、不完善，僅重視經濟效益指標，注重短期利益，忽視長期發展。績效管理方案實施中缺少信息反饋機制，不能及時發現問題并采取改進措施。因此，影響醫務人員工作積極性， 造成優秀人才流失。
（四）內控體系不完善，內控實施效果不理想市縣公立醫院內部控制體系不夠完善，內部控制制度沒有完全融入日常業務中，如對經濟合同審核把關不嚴、執行不到位；固 定 資產使用變動、處置程序不規范；對已投入使用的工程建設項目辦理竣工財務決算滯后。醫院雖有設置內部審計部門或內審人員，但內審人員僅對工程款支付情況進行審計監督， 未能從業務層面對醫院主要業務流程的內部控制進行梳理， 查找關鍵環節和風險點，并 針 對性地提出防控措施和責任主體。市縣公立醫院亦未建立內部控制風險評估小組。因此，內部控制未能發揮其積極有效的作用。
（五）信息不對稱影響對監管對象的有效約束由于醫療行業具有高度專業性和壟斷性，患者處于一種弱勢的地位，無法和醫生進行雙向對稱的信息溝通。目前，市縣公立醫院雖建有信息化系統，但各家醫院信息系統未建立統一規范的標準，信息資源未能共享，特別是醫院會計信息化系統與政府會計信息系統相分離。針對醫院模塊化的信息孤島，監管機構只能過度依靠醫院自報數據，對于一些新情況新問題不能及時加以識別并有效控制，導致信息失真，監督 作 用 不能有效發揮。
二、建立公立醫院有效監管 體系的思路
（一）構 建高效的政府監督管理機制根據《麗水市市直公立醫院財務總監委派制試行辦法》， 2017年5月麗水 市直五家公立醫院財務總監由市財政局委派到位。這是政府對公立醫院監管工作機制的一大轉變。財務總監對市直公立醫院的財務活動進行監管，督促指導公立醫院建立健全會計核算、財 務 管理 、內 部 控 制等制度，進一步強化預算約束，規范經濟運行，提高公立醫院會計信息質量，確保國有資產安全完整。作為政府委派的財務總監，既要監督醫院內部財務活動又要與各監管職能機構進行溝通與銜接，形成內外相結合的監督協調機制。
（二）建立并完善公立醫院法人治理結構按照政事分開、管 辦 分 開 、放 管 結合的要求，推動政府由直接管理向綜合監管轉變的關鍵是建立現代醫院管理制度，完善公立醫院法人治理結構。明確政府作為出資人的角色，建立并完善包括理事會、監事會和醫院管理層的醫院法人治理結構。建立健全統一規范的公立醫院總會計師制度，充分發揮總會計師在醫院經濟運營中的監管作用。明確各層級權利和義務，使各層級在醫院中相互獨立、相互協調和制衡，實現真正有效的監督，保 證 醫院健康有序地發展。
（三）健全以公益性為導向的考核評價機制在公立醫院法人治理結構下，以公益性為導向，不 斷 完善公立醫院運營管理考核評價指標體系。由理事會定期組織考核，考核結果不但與專項獎勵掛鉤， 而且要與醫院薪酬總量掛鉤。對考核不合格的醫院，適當降低薪酬水平。根據《公立醫院領導人員管理暫行辦法》《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，制定公立醫院主要負責人績效考核評價辦法，制定科學的內部績效管理考核辦法。以績效考核為抓手，將考核結果與醫務人員薪酬、職 業 發 展 等 相 掛鉤，全面推進綜合監管制度建設，激發醫院加強綜合治理力度。
（四）不 斷 完善公立醫院內部控制制度市縣公立醫院應嚴格執行《行政事業單位內部控制規范（試行） 》《 行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》。醫院應成立內部控制領導組織機構，建立健全集體議事決策制度、關鍵崗位管理制度、會計機構管理制度等；按照內控規范要求建立預算、收支、政府 采 購 、資產管理、項目建設、合同管理六項主要經濟活動的管理結構和工作流程。明確工作環節，查找風險點，針對風險點提出防控措施和責任主體，年度終了形成內部控制報告。以健全的內部控制體系，規范權力運行，防止權力濫用， 促進醫院公共服務效能和內部治理水平不斷提高。
（五）創新公立醫院財務監督管理機制在推進公立醫院改革過程中，破除信息孤島，強化社會監督，建立統一規范的醫院信息化系統成為必然趨勢。建立體現社會公益性的績效和決策系統為主體的醫院信息化系統。加強醫院會計信息化管理， 建立健全會計電子數據采集、處理、共享等管理制度，做好基礎數據的采集與維護、分析與應用工作，業財融合，提升醫院財務管理信息化水平。同時，將醫院會計信息化系統納入政府會計信息化系統，建立財務管理一體化網絡平臺，推進醫院會計核算與預算管理、部門決算、資產管理、財 務會計報告等信息系統的全面對接與應用，有 利 于政府各部門進行實時監管。 作者單位院麗水市財務總監 管理中心
