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專 業 技 術 資 格
評 審 申 報 表
姓 名
單 位
申 報 評 審
專業（學科）
擬評審專業
技 術 資 格
填表時間： 年 月 日
南京市職稱（職業資格）工作領導小組辦公室制
個 人 聲 明
本人申報 系列 專業（學科）
資格，現特此聲明：本人在本表中所填寫的內容及所提供的參評材料是真實準確的，如有不實之處，本人愿承擔相關責任。
聲明人（簽字）：
日 期：
填 表 須 知
1、本表一式三份（，初、級一式兩份），供南京市各評審委員會評審時使用（評審通過人員，本表返還申報人員用于存檔或保管，遺失不補）。
2、填表內容應真實、準確、具體，并按表頁下“注”的要求填寫。表內填寫不下時，可另加附頁，并裝訂入內。
3、本表可打印或用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要端正、清楚，其中，簽名部分必須手寫。
4、所有專業技術資格評審申報人員均需通過南京市人力資源和社會保障局官網（http://www.njhrss.gov.cn/）進行網上申報，同時，需將本表和相關材料按申報流程逐級上報至市各評審委員會承辦部門審核。
基 本 情 況
姓 名 性別 出生年月
參 加 工作年月 身份證號 碼
取得本行業(專業)準入資格、時間及證書號碼 執業類別
現專業技術資格及 取得時間、批準單位 現任專業技術職務及聘任時間
現從事專業技術 工作及年限 擬評審專業技術資格
學歷情況 （從高中學校填寫） 學 校 學習專業 學制 學歷 學位 畢（肄、結）業年月
獎懲情況 榮譽稱號、表彰獎勵名稱 獲獎時間 授獎部門
處分：
注：畢（肄、結）業情況應在欄目中注明。
繼 續 教 育 情 況
（國內外培訓、進修或考察情況）
起止時間 專業或主要內容 組織單位 學習地點
專業考試、外語考試、計算機考核成績情況
時 間 組 織 單 位 科目 成 績 合 格 證 號
工 作 經 歷
（專業技術工作經歷）
起止時間 在何單位何部門何崗位工作 從事主要專業技術工作 任何職
任現職后主要專業技術工作業績登記
起止時間 專業技術工作 項目、課題名稱 獲獎勵、專利 及效益情況 本人起何作用
注：“本人起何作用”分為主持、參加、獨立承擔。
任現職后著作、論文及重要技術報告登記
日期 論著（報告）標題 刊物、出版單位（學術會議）名稱 主辦單位 本人承擔情況
注：本人承擔情況按獨著（譯）、合著（譯）填寫。合著（譯）應注明本人實際承擔的部分。
本人任現職以來工作總結
（包括思想品德、職業道德、專業技術能力、工作成績及履行職責情況等）
本人簽名：
年 月 日
任 現 職 以 來 考 核 情 況
年 度 （任 期） 考 核 情 況 年 份 受聘專業技術職務（崗位） 考核等次 考核單位 備 注
工作單位或人事檔案管理單位核實情況
單位或人事代理部門意見
經核實，申報人所填內容及提交的材料屬實。
核實人（簽字）： 單位（公章）
日 期 日 期
有 關 部 門 意 見
區職稱部門或主管部門意見
單位（公章）
年 月 日 評委會承辦部門意見
審核人簽字：
負責人簽字：
單位（公章）
年 月 日
評審、備案情況登記
專業（學科）組評議意見 應到人數 實到人數 贊成票 反對票 棄權票
組長簽字： 年 月 日
評審委員會評審意見 應到人數 實到人數 贊成票 反對票 棄權票
經評審，該同志 具備 專業（學科）
資格。
主任委員簽字： 評委會蓋章 年 月 日
市職稱部門登記備案情況
蓋章
年 月 日
省職稱部門登記備案情況
蓋章
年 月 日
備 注 1.初級、中級評審備案由市職稱部門蓋章；
2.高級評審備案由省、市職稱部門蓋章。
注：“評審委員會評審意見”欄，應在“具備”前寫明“已”或“不”。
