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附件1：
山西省專業技術職務任職資格評審表
姓 名：
工作單位：
現任專業
技術職務：
評 審
任職資格：
填表時間：
山西省人力資源和社會保障廳監制
填 表 說 明
1、本表供評審各級別專業技術職務任職資格使用。
2、本表應用鋼筆填寫或計算機打印，內容要具體、真實，字跡要端正、清楚。
3、申報評審時須提交本表一式五份。經評委會評審通過并經相關部門核準后，由申報人人事檔案保管單位存入個人檔案。本表不退回申報人。
4、本表共12頁，用A4紙雙面打印填寫，左豎裝訂（距左邊緣不超過10MM）。3-7頁如填寫內容較多，可另加附頁。
基 本 情 況
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姓
名 |
現 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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相
片 |
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曾用名 |
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出生年月 |
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政治面貌 |
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戶籍所在地 |
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學 歷 情 況 |
起止年月 |
畢業院校 |
專 業 |
學 歷 （學 位） |
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參加工作時間 |
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人事檔案管理單位 |
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現任專業技術職務 及聘任時間 |
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現從事專業技術工作 |
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取得現專業技術職務任職資格時間及審批機關 |
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現（兼）任行政職務及 任職時間 |
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參加何種學術團體，任 何種職務，有何社會 兼職 |
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注：學歷情況：請從中專開始填起，無中專以上學歷從初中開始填起。
主 要 學 習 及 培 訓 經 歷
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起止時間 |
學習內容 |
課 時 |
辦學單位 |
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注：主要填寫參加各類學習培訓、進修和接受繼續教育情況。
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主 要 工 作 經 歷 |
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起止時間 |
單 位 |
從事何專業技術工作 |
職 務 |
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注：從參加工作開始填寫，所列各項時間段應前后銜接。 |
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個 人 總 結
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任現職以來品德、知識、能力、業績等表現 |
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任現職前主要專業技術工作業績
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起止時間 |
完成的項目、課題、工作等 |
本人承擔角色 （主持、骨干、參與） |
完成情況及效果 |
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任現職后主要專業技術工作業績
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獲 獎 情 況 |
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時 間 |
獲獎項目 |
獲獎名稱及等級 |
授予部門 |
本人排名 |
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完成項目、課題情況 |
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起止時間 |
項目（課題）名稱 |
下達單位及時間 |
本人排名 或承擔角色 （主持、骨干、參與） |
完成情況及效果 |
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獲 專 利 情 況 |
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時 間 |
專利名稱 |
類 別 |
專利號 |
批準部門 |
本人 排名 |
成果轉化 收益 |
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取得的其它專業技術工作業績成果 |
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起止時間 |
承擔專業技術工作名稱 |
完成情況及效果 |
本人承擔 角色（主持、骨干、參與） |
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任現職后著作、論文及重要技術報告
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公開發表（出版）的論文、著作、譯著 |
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論文/著作題目 |
發表時間 |
刊物名稱 |
刊 號 （書 號） |
刊物主辦單位 //著作出版社 |
作者排名 或完成字數 |
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專業技術分析報告、實例材料 （含未公開發表但提交評審答辯用） |
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題 目 |
解決的技術（專業）問題及效果 |
撰寫時間 |
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注：1、“作者排名”分別為獨立、第一、第二......。合著的著作須注明本人完成的章節和字數。
2、“技術分析報告”或“實例材料”屬于未公開發表的，提交評審時須由工作（聘用）單
位加具核實意見。
考 試 成 績
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日 期 |
考試類別 |
考試科目 |
等級及成績 |
組織考試單位 |
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注：屬于考評結合專業的必須填寫專業考試成績。
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年度及任職期滿考核結果
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年度考核結果 |
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年 度 |
考 核 結 果 |
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任職期滿考核結果
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注：正常晉升者須填寫任現職（取得現任職資格）以來近五年的年度考核結果。申報評審時任期不滿的，須填寫上一任職期滿考核結果。 |
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推 薦 意 見
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工作（聘用）單位鑒定意見 |
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公 章 單位負責人簽名： 年 月 日 |
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主管部門或公共就業和人才服務機構審核意見 |
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公 章 部門負責人簽名： 年 月 日 |
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縣（區、市）人社局審核意見 |
市人社局（省主管部門）審核意見 |
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經辦人簽名： 公 章 年 月 日
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經辦人簽名： 公 章 年 月 日
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注：工作單位與檔案管理單位不一致的，需經檔案管理單位加注意見。
答 辯 情 況
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答辯主要內容： |
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答辯結果：
答辯專業（學科）組組長簽名： |
評 委 會 評 審 意 見
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專 議 意 |
專業（學科）組組長簽名： 年 月 日 |
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評 審 委 員 會 意 見 |
執行評委人數 |
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表決結果 |
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實際參加人數 |
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贊成人數 |
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反對人數 |
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棄權人數 |
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公 章 評委會主任簽名： 年 月 日 |
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評 審 結 果 審 核 意 見 |
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公 章 年 月 日 |
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專業技術職務任職資格評審材料真實性
承諾書
本人申報 專業技術職務任職資格，承諾所提供各種表格、相關證書、業績成果、論文論著等全部材料（原件及復印件）均真實可靠。如有任何不實，愿按照專業技術任職資格評審的有關規定接受處理。
申報人：
年 月 日
茲承諾我單位職工 同志，所報材料審核屬實。如有弄虛作假，愿承擔相應責任。
單 位（蓋印）：
負責人（簽名）：
年 月 日
